Рынок российской телемедицины и его проблемы . Развитие телемедицины
Проблема в том, что правовой статус таких консультаций до конца не определен. Пациент не может быть уверен, что врач понесет ответственность из-за неверного совета, а врачи не могут поставить диагноз или назначить лечение .
Телемедицина: будущее здравоохранения
Какие вызовы стоят перед телемедициной в России
Первая проблема – доступность современных технологий населению .
Телемедицина нуждается в обновлении нормативной базы
Действующая нормативнo-правовая база недостаточна для внедрения телемедицинских технологий в российских медицинских организациях. К таким выводам пришла Счетная палата РФ , изучив практику применения телемедицинских технологий в 2017-2018 гг. Согласно наблюдениям аудиторов, Минздрав не ведет статистическое наблюдение за внедрением и применением телемедицинских технологий. Соответственно, это не позволяет принимать своевременные управленческие решения по развитию практики .
Счетная палата выяснила, что за два последних года регионы не получили средств из федерального бюджета на услуги с применением телемедицинских технологий. "Данная помощь оплачивалась в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования, - сообщил аудитор СП Михаил Мень . - Соответствующие расходы в 2017 г. в 17 субъектах РФ составили 21,2 млн руб., а в 2018 г. в 20 регионах - 18,8 млн руб.".
2018
Рейтинг округов по востребованности телемедицины
С марта по октябрь 2018 года наибольшее количество обращений за телемедицинскими консультациями поступило из Центрального федерального округа - 25 % от общего количества. Об этом 5 декабря 2018 года сообщили в Сбербанке . Абсолютным лидером по количеству обращений в ЦФО стал Московский регион (Москва и Московская область), на который пришлось 54 % от общего количества обращений в округе. В пятерку областей, где телемедицина была наиболее востребованной, вошли Липецкая область (6 % звонков), а также Брянская , Воронежская , Тульская и Ярославская области (по 4 % звонков). Подробнее .
Ростех и Минздрав подключат к единой системе телемедицины 700 медучреждений страны
2017
Минздрав разработал порядок оказания телемедицинской помощи
Цели и сроки
Министерство здравоохранения подготовило проект приказа, устанавливающий порядок организации и оказания медицинской помощи с «применением телемедицинских технологий». РБК ознакомился с документом, его подлинность подтвердили два источника на рынке, получившие документ от Минздрава. Он определяет правила предоставления телемедицинской (удаленной) помощи пациентам и дистанционное взаимодействие медработников между собой. Его финальную версию Минздрав должен утвердить приказом, который вступит в силу с 1 января 2018 года.
В проекте прописаны правила использования телемедицинских технологий как между врачом и пациентом, так и между самими врачами. В первом случае телемедицину планируется использовать для профилактики, сбора и анализа жалоб пациента, данных анамнеза, наблюдения за состоянием его здоровья, корректировки ранее назначенного на очном приеме лечения, а также для решения о необходимости личного приема, говорится в документе. Ставить диагноз дистанционно документ не позволяет.
В случае если один врач дистанционно консультирует другого, порядок позволяет врачам устанавливать и корректировать диагноз. Они могут оценивать состояние пациента, уточнять тактику обследования, лечения и т.д.
Телемедицинская помощь будет как бесплатной, в рамках обязательного медицинского страхования и других государственных гарантий, так и платной. Особенности оплаты такой помощи в документе не прописаны.
Все медицинские учреждения и врачи, планирующие оказывать дистанционные консультации, должны зарегистрироваться в единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ). Требования к каналам связи, средствам защиты информации , а также техническим и программным средствам, используемым при телемедицинских консультациях, Минздрав пропишет отдельно, говорится в документе.
Документ также утверждает, какую информацию медицинское учреждение и врачи должны будут предоставить пациентам, планирующим обратиться к ним за телемедицинской консультацией. Больной сможет узнать стаж врача, его научные степени и предыдущие места работы.
Противоречия и неточности
В проекте приказа описаны способы связи между врачом и пациентом, но в этой части документа есть противоречие. Согласно одному пункту пациенты и врачи смогут связываться через аудио- или видеосвязь, а также с помощью электронных сообщений. В другом пункте указано, что консультации в реальном времени (обсуждение текущего состояния пациента) возможны только при использовании телемедицинского оборудования и видео-конференц-связи. Минздрав не сообщил РБК, какой именно пункт отражает позицию ведомства и какой следует считать приоритетным.
Путин подписал закон о телемедицине
В конце июля 2017 года президент России Владимир Путин подписал закон о телемедицине, предусматривающий выписку электронных рецептов и возможность оказания удаленной врачебной помощи.
Согласно тексту документа, опубликованного на официальном портале правовой информации, доктора смогут оказывать помощь с применением современных технологий путем проведения дистанционных консультаций и консилиумов и следить за состоянием здоровья пациента, в том числе в режиме онлайн.
Россиян будут лечить по интернету: Путин утвердил закон о внедрении телемедицины
Также медики получат возможность выдавать рецепты (в том числе на лекарства, содержащие психотропные вещества и наркотические средства) в форме электронных документов. В ходе удаленной работы медицинские учреждения будут использовать информацию о пациентах из единой системы идентификации и аутентификации.
Закон предусматривает возможность выдачи рецептов на лекарственные препараты, в том числе содержащие наркотические средства или психотропные вещества, справок и рецептов на медицинские изделия в форме электронного документа. Право выбора формы рецепта остается за пациентом.
Закон о телемедицине разработан в рамках реализации приоритетного проекта «Совершенствование процессов организации медицинской помощи на основе внедрения информационных технологий» («Электронное здравоохранение ») и обеспечивает создание правовых основ использования информационно-телекоммуникационных технологий в сфере охраны здоровья граждан.
Первоначальная версия законопроекта, подготовленного Минздравом РФ , также не разрешала ставить диагноз удаленно. Однако перед подачей документа в правительство в него был добавлен пункт, который это позволял. После рассмотрения данной версии законопроекта в первом чтении в июне 2017 года депутаты Госдумы предложили ряд поправок. В частности, одна из поправок вновь наложила запрет на возможность удаленной постановки диагноза. Ожидается, что закон о телемедицине вступит в силу с начала 2018 г.
Что разрешается законом
В соответствии с текущей версией законопроекта, врачи могут проводить телемедицинские консультации и консилиумы друг с другом, с пациентами и с официальными представителями пациентов. При этом личность участников сеанса должна подтверждаться с помощью цифровой подписи или авторизации на портале госуслуг, а все действия в ходе консультаций - документироваться.
По видеосвязи врач может выписать справку или рецепт, в том числе на медикаменты наркотического или психотропного свойства, и выдать их в форме электронного документа. Цифровые рецепты будут направляться непосредственно в аптечные организации. Однако у пациента останется право выбрать способ получения рецепта - в бумажной или электронной форме. Положение об электронных рецептах вступит в силу с начала 2019 года.
Пациент при самом первом обращении к врачу по видеосвязи обязан записаться на очный прием. Во время очного приема врач проведет осмотр, поставит диагноз и назначит лечение. После этого наблюдать за состоянием пациента и корректировать методику лечения он сможет уже по видеосвязи.
Законопроект Минздрава о телемедицине направлен в Госдуму
В апреле 2017 года законопроект от Минздрава РФ о применении ИКТ в здравоохранении поддержала правительственная комиссия по законотворчеству. После утверждения правительством, документ будет направлен в Госдуму РФ .
Комиссия правительства РФ утвердила законопроект Минздрава о телемедицине. Ожидается, что Госдума одобрит его еще в первом полугодии 2017 года.
Как отмечается на официальном сайте правительства РФ, документ «призван создать правовые основы использования ИКТ в сфере охраны здоровья граждан».
«В частности, предусматривается возможность оказания медпомощи с применением телемедицинских технологий путем проведения консультаций и консилиумов, обеспечивающих дистанционное взаимодействие врачей между собой, врача и пациента или его законного представителя, а также дистанционный мониторинг состояния здоровья пациента», - указано в пояснении к законопроекту.
Новый документ также вносит изменения в такие законы, как «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», «О наркотических средствах и психотропных веществах» и «Об обращении лекарственных средств».
Согласно ему, предполагается создание Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения , в которой будут аккумулированы все данные медицинских организаций и органов государственной власти в сфере здравоохранения, обеспечивая формирование медицинских карт пациентов в электронном виде и ведение существующих федеральных регистров лиц, больных отдельными заболеваниями. Благодаря нововведению будет и более эффективно отлажен процесс определения потребности в лекарственном обеспечении. Законопроект предполагает и перевод в цифровой формат выдачу рецептов на лекарственные препараты и справок.
Документ был создан Минздравом РФ в рамках проекта «Совершенствование процессов организации медицинской помощи на основе внедрения информационных технологий» («Электронное здравоохранение »). 25 октября 2016 года по итогам заседания президиума Совета при президенте России по стратегическому развитию и приоритетным проектам был утвержден его паспорт.
Местом открытия первого в Москве телемедицинского мини-офиса определен торговый центр
По его словам, первый телемедицинский офис будет базироваться в одном из крупных торговых центров в Москве. В каком именно здании появится этот офис, Лебедев не уточнил и лишь добавил, что речь идет о ТЦ, который "точно будет в самом центре Москвы , где есть большое количество посетителей".
Планируется, что в «мини-офисе» консультировать пациентов будет один врач общей практики. Он же будет принимать решение, какого специалиста нужно пригласить для консультации и какие ещё провести процедуры, чтобы получить подтверждение диагноза. Каждая консультация будет длиться около часа.
По словам Георгия Лебедева, университет проконтролирует работу сотрудников мини-офиса телемедицины, а именно то, как они будут консультировать пациентов.
В будущем в столице планируется открыть еще офисы телемедицины, если мини-офис будет эффективен и полезен.
К началу апреля 2017 года закон о телемедицине до сих пор не принят. Обсуждаются два разных законопроекта по этой теме – один из них подготовлен Минздравом , второй - законопроекта о легализации телемедицины. Нововведения могут вступить в силу в 2017 году.
Инициатива Минздрава также предусматривает обмен медицинскими документами в электронном виде, но только между докторами при обязательной идентификации их и пациентов, а также при условии неразглашения персональных данных.
Разработкой законопроекта о легализации телемедицины в России Минздрав занимался при участии советника президента по интернету Германа Клименко и специальной рабочей группы, в которую входят в том числе представители Фонда развития интернет-инициатив (ФРИИ) . По словам Клименко, эта рабочая группа собирается представить свой вариант законопроекта, который, в частности, предполагает ускоренное начало регулирования телемедицины в РФ.
По словам члена совета директоров сети клиник «Доктор рядом» Владимира Гурдуса, российский рынок телемедицины развит очень слабо и имеет небольшой объем, а законопроект поможет ему вырасти в несколько раз к 2021-2023 годам.
Управляющий директор Александр Ледовский сети клиник «Рэмси диагностика» считает законопроект недостаточно детальным, но способным вывести телемедицину из полулегального положения.
При этом дистанционная консультация не сможет полностью заменить очный осмотр и функциональную диагностику, телемедицина - это вариант медицинской помощи на крайний случай, если пациент не может лично прийти к врачу, отмечает первый вице-президент сети клиник «Медси» Игорь Крылов.
» Альберт Муртазин о перспективах развития телемедицинских сервисов.
В закладки
Этим летом телемедицина получила официальное признание: с 1 января 2018 года в законодательную базу вводится определение «медицинская помощь с применением телемедицинских технологий». Согласно новому закону, телемедицинский сервис должен предоставляться медицинской клиникой или провайдером телемедицинской платформы.
Закон не стал компромиссным между консервативно настроенными чиновниками и представителями ИТ-бизнеса. Несмотря на ожидания работающих в сфере телемедицины компаний, закон запрещает ставить диагнозы и назначать лечение при телемедицинской консультации, даже если ситуация пациента не сложна для диагностики.
Необходимость получать медицинскую лицензию и соответствовать всем требованиям законодательства в этой сфере усложняют вход на рынок. Тем не менее, сегодня в сторону телемедицины смотрит большое количество стартапов, каждый месяц появляются новые игроки. Причина этому - хорошее освещение темы в СМИ и рост количества запросов на онлайн-консультации.
История показов по месяцам в сервисе «Яндекса» «Подбор слов» по запросу «врач онлайн»:
История показов по месяцам по запросу «телемедицина»:
Понимают ли стартапы, какой объем рынка телемедицины в России на сегодняшний день? Обычно для исходных данных берут объем рынка медицинских услуг, что совсем некорректно, и мы объясним почему.
В России смешанная модель здравоохранения, то есть расходы на медицину складываются из государственных и частных расходов. По данным руководителя Высшей школы организации и управления здравоохранением Г. Э. Улумбековой, за 2014 год общие расходы в здравоохранении составили 3,97 триллионов рублей.
Впечатляющая сумма, но важно знать, что она в себя включает. 65% или 2,57 триллионов рублей составляют государственные расходы, о которых частному бизнесу можно забыть. Из оставшихся расходов нужно вычесть 53% на лекарственные средства, 6% на оплату санаторно-курортных услуг. Остается 130-140 млрд рублей рынка ДМС и 470 млрд рублей расходов на платные медицинские услуги.
Ведущие игроки рынка телемедицины анонсируют доходы в несколько миллионов рублей за прошедший год, причем весь существующий рынок встроен в продукты страховых компаний, в первую очередь ДМС.
Таким образом, сегодня доля телемедицины составляет менее 0,1% объема рынка ДМС. Прогнозируемое увеличение на 1-2 порядка, до 10%, ожидается в течение ближайших 2-3 лет.
Прямые расходы населения на платные медицинские услуги тоже продолжают расти, прогнозируемая их сумма в 2017 году - не менее 500 млрд рублей. Сегодня в денежном выражении эти расходы превышают расходы на ДМС.
По прогнозам, в течение ближайших трех лет большая часть населения предпочтёт часть обращений в клинику контакту со специалистом онлайн. По опыту работы сервиса «Мобильный доктор», не менее 20% визитов можно заменить телемедицинской консультацией. Большую потребность в удаленных консультациях имеют клиенты из регионов: доля этих консультаций составляет 72,6%.
Для ответа на вопрос, нужно ли телемедицинской компании пытаться найти свой рынок среди конечных пользователей, можно посмотреть на пример успешного стартапа – Docdoc. Компания помогает пациентам и клиникам коммуницировать - вести запись к медицинским специалистам. При этом одним из следующих этапов развития является выход на рынок телемедицинских консультаций.
Всего на сегодняшний день сформировалось четыре вида бизнес-моделей.
Онлайн-клиники без офлайна – это «Мобильный доктор», «Онлайн доктор», «Getdoctor»
Возможные каналы продаж - совместные программы с клиниками, в которых онлайн-клиника должна выступать провайдером услуг либо контакт-центром с врачами, продажа годовых подписок через компании, встраивание продукта в комплементарные предложения игроков из других рынков.
Компании этой группы могут себя позиционировать как независимые и не заинтересованные в лидогенерации в собственные клиники.
Офлайн-клиника с онлайн-услугами – «Доктор рядом», «АВС-медицина», «Док+» и другие.
Эти компании имеют устойчивую бизнес-модель в отношении офлайн-визитов и экспериментируют с онлайном. Таким образом они стараются увеличить загрузку врачей, конвертировать онлайн-консультации в офлайн-визиты, увеличить лояльность клиентов и повторные покупки.
Агрегатор с функцией записи к врачу – Docdoc, «Яндекс.Здоровье», «Медкомпас» и другие
Для этой группы компаний логичным продолжением лидогенерации является консультация в онлайне. Ряд компаний уже запустили на своей платформе информационные консультации, другие планируют начать оказывать подобные услуги. Кроме прямых доходов от консультаций, перспективным является доход от разнообразных партнерских программ.
Маркетплейс – «Здоровье Mail.Ru», «Qapsula» и другие
В рамках маркетплейса одной стороной являются медицинские компании или врачи-индивидуальные предприниматели, а другой стороной пациенты. Сейчас стоит ожидать доходов не от одной из этих сторон, а на партнерских программах (лидогенерация, продажа лекарств).
В ближайшие годы деньги будут с трудом переходить из офлайна в онлайн-медицину. Чтобы телемедицинский сервис стал успешным, нужно знать, какие офлайн-услуги коммерческой медицины дистанционно будут оказаны более эффективно.
Для того, чтобы сформулировать свое уникальное предложение, нужно представить, как телемедицина будет интегрироваться в систему здравоохранения в ближайшие годы.
Есть свежие и понятные примеры: телемедицина это онлайн-банк 10 лет назад, когда абсолютное большинство населения требовало офлайн-отделения.
Точно так же и в онлайн-медицине сейчас: рынок находится на этапе ранних последователей, и, несмотря на бурный рост популярности темы, еще нескоро станет массовым.
Рынок телемедицины в России получил новый импульс. Предпосылками для вступившего в силу 1 января этого года одноименного закона стал спрос и самостоятельное развитие этого направления, в частности в секторе ДМС.
Прогресс быстро дошел от онлайн-записи к врачам до полноценных удаленных консультаций, а к 2019 году ожидается, что пациенты смогут через интернет получать рецепты, справки и больничные листы.
Большую роль в популяризации направления дистанционных консультаций сыграл страховой рынок. Так, например, в России первыми эту нишу заняли компании ООО СК «ВТБ Страхование» и ООО «Мобильные Медицинские Технологии» (ММТ), запустившие в мае 2016 года продукт с удаленными консультациями по детскому здоровью. По данным компаний, за первые полгода было продано более 14 тыс. полисов. Появление страхового полиса для взрослых увеличило продажи в два раза, а запуск универсального, более удобного страхового продукта для взрослых и детей привел к росту продаж полисов с телемедициной практически в семь раз. Всего по итогам 2017 года, фактически через полтора года работы на рынке, по страховым полисам «ВТБ Страхования» с услугами телемедицины было застраховано свыше 180 тыс. человек в розничном сегменте. По некоторым оценкам, доля рынка ММТ в розничном секторе составляет 70% и более.
Всеобщая выгода
С июля того же 2017 года «ВТБ Страхование» включает телемедицину и в страховые полисы добровольного медицинского страхования для корпоративных клиентов. По данным на 1 января 2018 года компания заключила более 137 таких договоров, при этом общая численность застрахованных в корпоративном сегменте составила около 16 тыс. человек. Перспективность этого направления видят не только в страховой компании — оно уже доказало свою эффективность на примере зарубежных рынков. По словам Дениса Юдчица, гендиректора ММТ (проекты «Педиатр 24/7» и «Онлайн Доктор»), практика американских компаний показывает, что экономия от использования телемедицины составляет порядка $70-80 за одно обращение при стоимости очного посещения $100-120. Так, например, американский аналог ММТ реализует удаленные консультации более пяти лет, на сегодня общий коэффициент удержания клиентов в корпоративном секторе составляет 94%. Около 72% крупных американских компаний включают телемедицину в свои пакеты ДМС, вместе с тем это выгодно и страховщикам благодаря снижению убыточности в этом сегменте. Пациенты же экономят время на поездки в лечебные учреждения и получают возможность связаться с врачами высшей категории независимо от места жительства.
Высокие технологии в большой стране
Кстати, территориальные особенности также являются важным фактором, стимулирующим активное развитие телемедицины. Это актуально для США, Канады, Китая, России. «В своей практике страховщики часто сталкиваются с трудностями оказания качественных медицинских услуг в рамках медицинского страхования. В нашей стране немало жилых или производственных объектов, находящихся в значительном удалении от основной инфраструктуры, — рассказывает Олег Меркулов, первый заместитель гендиректора «ВТБ Страхование». — В лучшем случае там есть один-два медицинских работника, оказывающих первичные консультации или экстренную помощь. Экономически убыточно везти туда высококлассных врачей, закупать оборудование, строить дороги, иногда это просто невозможно. Тогда телемедицина становится единственной возможностью для жителей оперативно связаться с врачами высшей категории практически любой специальности». По его мнению, в ближайшем будущем диагностическое оборудование можно будет устанавливать на промышленных предприятиях, буровых платформах или транспортных компаниях, где сотрудники при заступлении на смену проходят медицинский осмотр, в администрации поселков — применений может быть множество.
Телемедицина на зарубежных рынках и перспективы России
В России работает большое количество высококлассных врачей, опыт которых ценится во всем мире. Так, с февраля 2017 года компания «ВТБ Страхование» начала продажу полисов с телемедицинскими консультациями на территории Таджикистана и Казахстана. Жители этих стран — владельцы полисов также могут получать онлайн-консультации российских врачей из ведущих научных центров нашей страны.
Великобритания к 2021 году планирует перевести большую часть, порядка 80%, всех обращений в Национальную службу здравоохранения Англии в онлайн. Еще одна общемировая тенденция — телемониторинг, позволяющий на расстоянии следить за состоянием здоровья. Так, например, можно измерять пульс, давление, нахождение в пространстве для отслеживания падений, сахар в крови и другие показатели. Клинические исследования уже показали его высокую результативность — сократилось количество госпитализаций, длительность нахождения в больнице и уровень смертности при сердечных патологиях. В России «ВТБ Страхование» и ММТ также планируют использовать гаджеты для удаленной передачи данных о состоянии здоровья. Представители обеих компаний не исключают, что такой продукт может появиться на рынке уже в этом году. Еще одной новинкой в сфере применения телемедицины стало включение этих технологий в услуги медицинского туризма — это могут быть как заочные консультации, так и услуги врачей-переводчиков, помогающих наладить связь врачей зарубежных клиник и иностранных пациентов.
«Закон о телемедицине» прошел несколько редакций и был принят не в том виде, в каком его ожидали увидеть участники рынка медицинских услуг и автоматизации здравоохранения. Но даже в этой ситуации закон открывает массу возможностей заработать - от поставок телемедицнских систем «врач-врач» до удостоверяющих центров по выдаче и сопровождению электронных подписей д ля докторов.
Реальность против ожиданий
30 июля 2017 года президент РФ Владимир Путин подписал Федеральный Закон «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационно-телекоммуникационных технологий и введения электронных форм документов в сфере здравоохранения». В сообществе медиков и информатизаторов здравоохранения его часто называют «Закон о телемедицине», хотя это и не совсем точно. Как бы то ни было, принятия закона ждали многие участники рынка медицинской помощи и информатизации здравоохранения: от небольших ИТ-стартапов до игроков всероссийского масштаба - с одной стороны, и медицинских организаций и врачей - с другой.
От закона, в первую очередь, ожидали придания официального статуса дистанционным консультациям между врачами и пациентами («врач - пациент») и разрешения на постановку врачом диагноза и назначение лечения без необходимости личного посещения пациентом медицинского учреждения. Это могло расширить для многих возможности заработка за счет постепенного формирования массового рынка телемедицинских услуг - как платных, так и в рамках системы ОМС.
Однако в процессе прохождения проекта закона через Госдуму законодатели исключили из него такие возможности. Закон не дает врачу права дистанционно поставить диагноз и назначить лечение. Врач может в рамках удаленной консультации корректировать лечение, назначенное ранее на очном приеме. С одной стороны, кардинального повышения доступности медицинской помощи за счет массового предоставления телемедицинских консультаций не произошло. С другой - пациенты защищены от возможных ошибок диагностики, сделанной «на глаз» издалека.
В околомедицинском сообществе говорят, что вместо лечения врачи будут вынуждены заниматься «снятием тревожности» у пациентов, проводя с ними успокоительные беседы и приглашая на очный прием, т.к. поставить диагноз и назначить лечение удаленно врач не сможет. Пациенты, которые в силу различных причин не могут или не хотят посетить медицинское учреждение очно, как и прежде, будут лечиться, спрашивая советов на интернет-форумах, где никто не отвечает за результат и последствия такого лечения.
Это не совсем то, чего ждал бизнес, но даже в этой ситуации участникам медицинского и ИТ-рынка есть на чём заработать. Прежде всего речь идет о дистанционной коммуникации
в парадигме «врач - врач» - она остается законной. Телемедицинские консультации, консилиумы, удаленный доступ и анализ диагностических изображений, дистанционный мониторинг показателей здоровья пациентов, системы поддержки принятия врачебных решений будут активно развиваться.
То, что мы видим сейчас - лишь начало большой работы. Появился федеральный закон, который определяет общие правила. В скором времени наверняка появятся подзаконные акты, регламенты оказания телемедицинских услуг и ряд другие документов, которые должны внести ясность и определить конкретные требования к проведению дистанционных консультаций «врач - врач» и «врач - пациент».
С принятием закона также изменился статус ЕГИСЗ (Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения). Ранее ЕГИСЗ создавалась и развивалась на основе Концепции, утвержденной Минздравсоцразвития РФ (приказ 28.04.2011 № 364) и набору методических рекомендаций, которые хоть и выполнялись во многих регионах, но не имели силы приказа или закона. ЕГИСЗ получила официальный статус. Теперь она перестала быть внутренним проектом Минздрава РФ и стала российской государственной информационной системой.
Телемедицинские технологии
Под телемедициной понимают удалённое оказание медицинской помощи врачами с использованием современных технологий. Чтобы говорить о том, каким образом в сложившихся условиях можно заработать на телемедицине, нужно понимать, какие IT-инструменты и технологии в ней могут применяться. Рассмотрим некоторые возможные варианты.
По направлению «врач-пациент»:
- Порталы, на которых пациент и врач должны авторизоваться, например, с применением Единой системы идентификации, аутентификации и авторизации пользователей ЕГИСЗ, или идентификации пользователей портала государственных услуг, чтобы проводить видеоконференцию, обмениваться сообщениями в чате, иметь возможность прикладывать результатов обследований и т.д.
- Системы защиты данных для выполнения требований 152-ФЗ «О персональных данных».
- Инфраструктура открытых ключей (PKI), удостоверяющих центров для функционирования электронной подписи врачей и других специалистов.
- Интеграционные технологии для обеспечения совместной работы и обмена данными медицинских и телемедицинских информационных систем разного назначения с той же ЕГИСЗ или с порталом госуслуг, например.
- Единая система идентификации, аутентификации и авторизации пользователей ЕГИСЗ, позволяющая однозначно идентифицировать врачей при входе в систему.
По направлению «врач-врач», дополнительно:
- Специальные системы видеоконференцсвязи.
- Системы обработки и анализа результатов диагностических исследований. В том числе и для совместного удалённого доступа нескольких врачей. Например, врач районной больницы может отправить результаты томографии высококвалифицированному специалисту из областной клиники. Тот с использованием системы визуализации и обработки диагностических изображений экспертного класса сможет поставить верный диагноз и проконсультировать коллегу. Если случай расценивается как сложный, они могут собрать консилиум врачей, в ходе которого каждый специалист имеет продвинутый инструментарий для анализа снимка в режиме реального времени (увеличить, приблизить и т.д.). При этом экспертная система может автоматически анализировать снимки и выявлять многие патологии, обращая на них внимание врачей. Доступ к медицинским данным в таких системах должен происходить по защищённым каналам связи, врачи должны быть идентифицированы в системе. Все их заключения в ходе консультации должны быть юридически значимы и заверены электронной подписью.
- Системы для удалённого мониторинга показателей здоровья и показаний медицинских приборов, которые подключены к пациенту. Это может быть как удаленный мониторинг показателей здоровья с помощью носимых пациентами устройств, так и диагностических приборов в клинике, например, в отделении анестезиологии и реанимации. Это имеет большое значение в ситуациях, когда нужно принять решение о транспортировке пациента из удалённого медицинского учреждения, например, в областной центр. Как правило, состояние пациента озвучивается местным врачом в центр по телефону. В ходе устных переговоров выбирается тактика лечения или решается, так ли нужно ли перевозить пациента в областной центр. В некоторых случаях для этого применяется дорогая санитарная авиация. Транспортировка реанимационного пациента на вертолёте может обойтись в несколько миллионов рублей, не говоря уже о том, что приходится лишний раз тревожить «тяжелого» больного. Иногда выясняется, что такой транспортировки можно было избежать и оказать помощь на месте, если бы телемедицинская система позволяла получить данные прикроватного оборудования, подключённого непосредственно к пациенту. Например, по данным, приведенным РБК (26.04.2016) внедрение телемедицинских технологий в США сократило количество перевозок больных с 2,2 млн до 1,4 млн., что позволило экономить до $0,5 млрд. в год.
- Системы хранения и доступа к медицинским данным, действующие как на уровне отдельно медицинской организации, так и в масштабах целого региона.
- Системы органов управления здравоохранением, обеспечивающие учет и анализ информации о потоках пациентов, оказанных медицинских услугах и показателях здоровья населения региона.
Бизнес на телемедицине
К 2019 году по данным BBC Research и аналитической компании IHS, мировой рынок телемедицины достигнет почти $44 млрд, показывая среднегодовой рост 17,7%. Россия только вступает на этот путь, но вполне вероятно, телемедицина станет одним из трендов в сфере ИТ-стартапов в ближайшие несколько лет. Рассмотрим, кто может сделать ставку на телемедицину.
- Клиники, врачи, или агрегаторы, которые будут оказывать телемедицинские консультации «врач-пациент» или обеспечат коммуникации между врачами и пациентами в этом процессе. Согласно закону, такие организации смогут оказывать консультационные услуги. В рамках этих телемедицинских консультаций врач может выслушать пациента и не ставя диагноза, порекомендовать обратиться очно к тому или иному специалисту. Также пациентом может быть получено второе мнение. Например, у него есть сомнения относительно поставленного ранее диагноза. С помощью телемедицинской консультации он может удалённо связаться с другим специалистом, чтобы посоветоваться. Врач не может назначить ему другое лечение, пока они не встретятся лично, но может сказать, согласен ли он с диагнозом или есть спорные моменты и лучше проконсультироваться очно, задать вопросы.
- Разработчики и поставщики прикладных информационных систем. Например, систем для выписывания электронных рецептов для медицинских информационных систем (МИС). Раз новый закон разрешил выписку рецептов в электронном виде даже на наркотические препараты, появятся задачи по интеграции и обмену данными с аптечными системами. Например, врач может вписать рецепт, работая в локальной или региональной МИС. Рецепт может попасть в хранилище на специальный портал, к которому имеет доступ и фармацевтическая организация по определенным правилам. Если развивать этот сценарий, то можно предположить, что на региональном уровне фармацевтическая организация может видеть и анализировать, какие препараты и в каком количестве выписываются пациентам, затем можно спрогнозировать нужное количество, если ожидается нехватка.
- Разработчики специализированных информационных систем для здравоохранения. Речь идёт о компаниях, изначально разрабатывающих системы медицинского назначения, которые могут использоваться в том числе в рамках телемедицины. То есть в чистом виде только с телемедициной они не связаны. Например, экспертные системы визуализации и анализа диагностических изображений и систем поддержки принятия врачебных решений. Понятно, что даже в Skype теоретически можно собрать консилиум врачей, показать им какие-то снимки на экране, но это не заменит профессионального глубокого инструмента для анализа и обработки этих снимков.
- Компании, обеспечивающие системную интеграцию. Так как перед заказчиком встают разнообразные интеграционные задачи - задачи информационного обмена, приобретения и внедрения информационных систем, внедрения экспертных систем и т.д. - им будет нужна экспертная поддержка. Будет актуальна интеграция с МИС или РМИС и ЕГИСЗ, обмен данными, встраивание электронной подписи и др. Заказчики - врачи, или руководители медицинских учреждений и отрасли целиком - не обязаны быть глубоко осведомлены в IT. Компании-интеграторы помогут им выбрать лучшие на рынке решения, обеспечить их внедрение по приемлемым ценам. В одном проекте могут быть объединены разные разработчики, чтобы собрать комплексное решение.
- Поставщики ИТ-инфраструктуры, которые способны обеспечить создание и поддержку требуемой вычислительной и телекоммуникационной инфраструктуры, обеспечивают все технологические процессы - видеоконференцсвязь, хранение, передачу данных, защиту каналов связи и т.п.
- Удостоверяющие центры, которые занимаются выдачей, поддержкой, сопровождением сертификатов электронной подписи. Каждому врачу будет необходимо получить токен - электронный носитель с подписью. Маловероятно, что Минздрав России создаст единый федеральный удостоверяющий центр для всей страны. Думаю, что в регионах появятся свои удостоверяющие центры, которые, например, выиграв в конкурсе, смогут выпустить электронную подпись для медиков.
Конечно, многим компаниям, которые до принятия закона планировали оказывать телемедицинские услуги без значительных ограничений, придётся корректировать свои стратегии. Однако, поле для развития бизнеса всё равно довольно широко. Государство сделало первый шаг и, на мой взгляд, ограничения, которые оно ввело, выглядят разумно. ИТ-компаниям нужно развивать решения для телемедицины «врач - врач», обеспечивая удобные инструменты, для работы медиков, работать над средствами удаленного мониторинга здоровья, системами удалённого сопровождения пациента, что даёт возможность предлагать новые сервисы.
По представлениям специалистов телемедицина остается, в первую очередь, дистанционной диагностикой, но ее потенциальные возможности значительно шире. Сетевые технологии предоставляют возможность документальной передачи историй болезни при переводе больных из клиники в клинику, оперативное решение вопросов страхования и оплаты, новые возможности повышения квалификации врачей, широкое внедрение новых медицинских технологий и методов, дистанционные медицинские консультациии, консилиумы, телеконференции, и телеманипуляции (дистанционное управление аппаратурой и даже хирургические вмешательства на расстоянии).
Первой страной, поставившей телемедицину на практические рельсы стала Норвегия, где имеется большое количество труднодоступных для традиционной медицинской помощи мест. Второй проект был осуществлен во Франции для моряков гражданского и военного флотов. А сегодня уже трудно назвать западноевропейскую, где бы не развивались телемедицинские проекты. Особый размах сеансы "телемедицины" получили в США.
В настоящее время во многих странах и в международных организациях разрабатываются многочисленные телемедицинские проекты. ВОЗ разрабатывается идея создания глобальной сети телекоммуникаций в медицине. Имеется в виду электронный обмен научными документами и информацией, ее ускоренный поиск с доступом через телекоммуникационные сети, проведение видеоконференций, заочных дискуссий и совещаний, электронного голосования.
Получают развитие и международные сети медицинских телекоммуникаций, направленных на разные цели: система "Satellife" - для распространения медицинских знаний в развивающихся странах и подготовки кадров, "Planet Heres" - предложенная ВОЗ система глобальных научных телекоммуникаций, международной научной экспертизы и координации научных программ, другие системы и сети.
Европейское сообщество уже несколько лет назад финансировало более 70 международных проектов, нацеленных на развитие различных аспектов телемедицины: от скорой помощи (проект HECTOR) до проведения лечения на дому (проект HOMER-D). Главной задачей проектов является развитие методов медицинской информатики, нацеленных на регистрацию и формализацию медицинских данных, их подготовку к передаче и приему. Разрабатываются и испытываются алгоритмы сжатия информации, стандартные формы обмена информацией как на уровне исходных данных (изображений, электрических сигналов, например электрокардиограмм, и т.д.), так и на уровне истории болезни. Идет разработка автоматизированных рабочих мест по различным врачебным и диагностическим специальностям (ультразвуковая диагностика, компьютерная томография, рентгенология, биохимия).
Все разрозненные на первый взгляд проекты на самом деле хорошо скоординированы, существуют проекты, интегрирующие все конкретные разработки (например, ITHACA), а также проекты, осуществляющие оценки эффективности частных проектов и распространение лучших решений (STAR). Практически все проекты дублированы, т.е. ЕЭС заведомо идет на увеличение расходов, чтобы получить наилучшие решения.
В настоящее время в мире известны более 250 телемедицинских проектов, которые по своему характеру делятся на клинические (подавляющее большинство), образовательные, информационные и аналитические. По географической распространенности проекты распадаются на: местные (локальные внутри одного учреждения, их 27%), региональные (40%), общенациональные (16%) и международные (17%). Многие проекты являются многоцелевыми, в половине случаев (48%) они связаны с телеобразованием и телеобучением. В каждом четвертом проекте новые каналы передачи информации используются для нужд управления и администрации. В 23% телемедицина используется для медицинского обслуживания жителей сельских и удаленных районов.
По разным оценкам, на текущий момент в мире реализуется порядка 200 масштабных телемедицинских проектов. Ежегодно проводятся миллионы удаленных консультаций. Большинство проектов представляют собой телемедицинские сети, посвященные определенной тематике и объединяющие ряд медицинских центров. Телемедицинские сети по уровню реализации целесообразно разделить на международные, региональные и национальные. Международные сети объединяют медицинские центры, больницы, исследовательские институты разных стран (фактически - континентов), региональные - медицинские и исследовательские учреждения разных стран в рамках одного региона, национальные проекты реализуются на уровне отдельно взятой страны, чаще всего - в рамках национальных программ развития здравоохранения.
Наиболее масштабными являются международные проекты, посвященные определенной тематике, например, проблемам лечения определенных заболеваний или болезней определенной группы, поиску доноров костного мозга и других. Активно развиваются и международные проекты, проводимые Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) в странах Африки, Латинской Америки, Юго-Восточной Азии. В разряд международных систем телемедицины следует отнести и инициативу «Медицинские миссии для детей» Агентства США по международному развитию, которая представляет собой систему видеоконференций, проводимых американскими специалистами. Видеоконференции позволяют проводить обследования, диагностику и лечение детей, преимущественно стран Латинской Америки. В 2003 году система была расширена на все страны Латинской Америки и Карибского региона, для чего во многих странах были построены наземные станции спутниковой связи для проведения сеансов удаленных консультаций. Основным стимулом развития международных телемедицинских сетей послужила невозможность реализации данных проектов в отдельно взятых странах или в рамках отдельного региона.
Интерактивное телеобучение (мастер-класс из Милана по кардиохирургии)
Источник: Российская ассоциация телемедицины
Примерами построения региональных телемедицинских сетей и систем являются, например, совместные проекты стран Европейского Союза. К числу таких проектов принадлежит инициатива eHealth for Safety, целью которой является редукция врачебных ошибок и других негативных инцидентов, связанных с процессом лечения тяжелых заболеваний, а также развитие концепции риск-менеджмента в здравоохранении. eHealth for Safety реализуется параллельно с 7 другими программами, включающими большинство стран ЕС и рассчитана на 10 лет.
Следует упомянуть и другие европейские проекты, интерес среди которых представляют ILS - система контроля демографических показателей в странах ЕС, программа semanticHEALTH, посвященная развитию телекоммуникаций и повышению мобильности домашней медицины, Q-REC - программа оценки качества и сертификации программного обеспечения для телемедицины, Share - инициатива поддержки исследовательских проектов и развития правовых и экономических аспектов медицины в странах Европы.
На национальном уровне телемедицинские проекты развиваются достаточно интенсивно, хотя динамика развития в разных странах отличается. В целом, можно провести параллель между уровнем экономического развития страны и числом масштабных телемедицинских проектов. В экономически развитых странах, таких как США или странах Западной Европы, помимо национальных программ существует значительное число национальных медицинских сетей и систем, которые были реализованы за счет средств исследовательских центров или крупных медицинских центров. Более слабые государства реализуют проекты в сфере телемедицины, преимущественно в рамках общенациональных программ.
Во многих странах для координации проектов телемедицины созданы общественные и правительственные организации. Например, в Канаде для развития телемедицинской программы создано Общество телемедицины, объединяющее медиков, преподавателей ВУЗов, ИТ-компании; в США активно работает Ассоциация телемедицины; в Японии для координации работ по телемедицине создан директорат при Министерстве здравоохранения. Китай при активном участии оператора связи ChinaSatCom планирует создание в своей стране и странах Юго-Восточной Азии спутниковой сети для предоставления телемедицинских услуг.
Индийское управление по космическим исследованиям в ближайшие несколько лет собирается вывести на орбиту специальный телекоммуникационный спутник Healthsat, который будет использоваться исключительно в интересах телемедицины. Сегодня в телемедицинской сети Индии около 100 наземных станций, первые из которых были установлены в 2001 году. За это время через них получили консультации более 25 тысяч пациентов. В следующем году в Индии планируется довести количество станций до 500, а к концу 2007 года их будет около 1 тыс.
Следует заметить, что в сфере телемедицины активно развивается не только «официальное» консультационное направление в рамках медицинских учреждений. В последние 5-6 лет ускоренными темпами развивается и домашняя медицина, что обусловлено, прежде всего, негативным развитием демографических тенденций: старением населения, ростом заболеваемости, увеличением числа лежачих больных. Домашняя телемедицина подразумевает использование широкого спектра технологий, от консультирования по Интернет до непрерывного мониторинга и удаленного контроля состояния пациента. Мобильные устройства для домашней телемедицины представляют собой небольшое устройство видеосвязи с подключенными медицинскими приборами - измерителями давления или пульса, в случае лежачих больных это могут быть специальные медицинские пульты, позволяющие лечащему врачу оперативно получать необходимую информацию о состоянии пациента. Крупнейшим европейским проектом в области домашней телемедицины является EPIC (European Prototype for Integrated Care), который ориентирован на обслуживание пожилых людей «на дому», контроль физиологических показателей лежачих больных, а также домашнее наблюдение и консультирование беременных женщин на дородовом этапе.
Следует отметить, что в настоящий момент несомненным лидером по развитию телемедицинских приложений являются США, быстрое развитие телемедицины наблюдается в Европе, странах Азиатско -Тихоокеанского региона, Латинской Америки.
