Врачи ждут партнеров. ГЧП в сфере здравоохранения
Государство должно стремиться к снижению влияния частного капитала на сферу медицинской помощи, потому что бизнес на болезнях людей недопустим
Елена Зинченко
После распада СССР в России был запущен маховик либеральных реформ, призванных перевести всю сферу жизнедеятельности, включая социальный сектор, на рыночные рельсы. Руководствуясь при этом известным принципом lassair fair , который был поднят на щит пресловутой «гайдаровской» командой. В частности, были приложены огромные усилия к развитию частного сектора в здравоохранении, и проделано это было с ориентацией на западный опыт. Прежде всего, на американский.
Между тем, к началу «рыночных» реформ в нашей стране имелась собственная система здравоохранения. Связанная с именем академика Николая Александровича Семашко, она являлась органичной, исторически сложившейся, традиционной русско-советской и, что особенно важно, бесплатной, о чем на самом деле мечтала бы любая страна мира, включая многих представителей Запада. Именно поэтому модель коммерческой медицины для России является чужеродной, разумеется, с соответствующим отношением к ней большинства сограждан и прежде всего самих врачей.
Но большинству государств создание такой системы остается не по силам, и потому они ищут способ решения данной проблемы в интеграции с частным бизнесом. А для нас подобное частно-государственное сотрудничество всегда, в том числе сегодня, означало и означает шаг назад. И ведет к разрушению собственной, доказавшей всему миру свою эффективность, системы здравоохранения. Да и ситуация, при которой само государство помогает строить альтернативную самому себе, квазигосударственную конкурирующую систему, выглядит до предела абсурдной.
Попытка создать рынок в общественных сферах для государства, как представляется, априори не имеет смысла, поскольку рынок не может регулировать социальные функции. Точнее, может, но делает это в интересах не социальной эффективности и народного здоровья, а превращает все в бизнес, ставя во главу угла извлечение прибыли. Яркий пример - США. При высоком уровне развития капитализма, и, следовательно, хорошо работающей «невидимой руке рынка», после знаменитых реформ Барака Обамы, вокруг которых было сломано столько копий, по оценке Майкла Мура, автора нашумевшего фильма «Здравозахоронение», около 40 млн человек оказались не в состоянии получать квалифицированную медицинскую помощь.
Предполагается, что государство руководствуется интересами общества. А частный бизнес, как мы уже установили, озабочен другой целью - максимизации прибыли. Возникает ключевое противоречие интересов, которое при капитализме всегда будет разрешаться в пользу частного капитала. Ибо капиталистическое государство в «чистом» виде, каким бы «социальным» оно себя ни провозглашало, всегда останется на ментально чуждых нашей стране позициях «священности и неприкосновенности» частной собственности. Когда банальный инструмент извлечения прибыли возводится в ранг некоего метафизического «высшего смысла». Квазивысшего, разумеется, и не подлинного смысла, а его симулякра.
Именно это и происходит сегодня в России. Но как происходит?
Здесь нужен краткий экскурс в события недавних лет и особенно последнего года, на который пришлось воссоединение с Родиной Крыма. С началом новой холодной войны страна совершила крутой разворот, двинувшись прочь от прежнего курса на слепое копирование западных моделей и схем. Но далеко не всеми это было осознанно и осмысленно, и имеет место когнитивный диссонанс в форме риторического вопроса: «Так куда мы теперь идем?»; ответ на него может быть только идеологическим, но идеология остается под запретом и торжествует абстрактный идеологический «плюрализм».
Кроме того, далеко не все с этим разворотом согласны, и многие хотят вернуться в прежнее русло, пусть и ценой сдачи всего завоеванного.
Имеется и еще один срез этой проблемы. Если на федеральном уровне вопрос поддержания социальной справедливости хотя бы ставится - президент постоянно требует этого от правительства, жестко критикуя либералов за нежелание ему следовать, то в регионах, как говорится, еще «конь не валялся». Потому, что в центре - борьба, и до мест доходят различные, порой противоположные управляющие импульсы. Велика и сила инерции.
Не является исключением и Москва, где у власти, по сути, оказалась если и не «либерально-гайдаровская» команда в чистом ее виде, то по крайней мере адепты этой крайности, которые расставлены на ключевые посты. И от функционирования «окормляемых» этими постами ведомств напрямую зависит социальное самочувствие граждан. И именно в этом контексте и нужно рассматривать проблему государственно-частного партнерства (ГЧП).
В настоящее время в нашей стране действует закон о запрете приватизации социальных объектов. И до последнего времени по-прежнему много - тысячи - было тех, что до сих пор избежали приватизации и оставались государственными. Между тем, если брать здравоохранение, там это очень привлекательные объекты недвижимости, к тому же, с многомиллиардным финансовым оборотом.
Чиновники от рынка утверждают, что государству тяжело нести «бремя» такого количества социальных объектов. Предполагается, что панацей от всех кризисных тенденций в социальной сфере, как и в экономике в целом, и станет ГЧП, которое активно продвигают и популяризуют в информационном пространстве, навязывая представление о нем как о единственно возможной форме модернизации здравоохранения, сохраняющей шанс на развитие.
Что такое ГЧП?
На сегодня существует несколько близких друг другу определений, но до сих пор не принят федеральный закон, в котором это понятие получило бы четкое определение. Как считает Сергей Колесников - заместитель председателя Комитета Государственной думы по охране здоровья, ГЧП является «совокупностью форм долгосрочного взаимодействия государства и бизнеса для решения общественно значимых задач на взаимовыгодных условиях». В свою очередь, Владимир Варнавский, член Экспертного совета по ГЧП Министерства транспорта России и член рабочей группы Европейской экономической комиссии по ГЧП, дает несколько иное определение: «Государственно-частное партнёрство - это институциональный и организационный альянс между государством и бизнесом в целях реализации общественно значимых проектов и программ в широком спектре отраслей промышленности и НИОКР, вплоть до сферы услуг». Направлено оно, по его мнению, на «реформирование государственной собственности в целях ее более органичного включения в систему рыночных отношений» (Варнавский В.Г. Партнерство государства и частного сектора: формы, проекты, риски. ИМЭМО РАН. М, 2005. С. 5). И являет собой «альтернативу приватизации жизненно важных, имеющих стратегическое значение, объектов государственной собственности» (Он же. Государственно-частное партнерство в России: проблемы становления // Отечественные записки. М., 2004. №6. С. 172).
Существуют несколько форматов ГЧП - контракты, соглашения - лизинговые и о разделе продукции (СРП), особые экономические зоны, совместные предприятия (СП), концессии. В настоящее время в здравоохранении используются тип концессионных соглашений, при котором идет частичная передача правомочий собственности от государства частному бизнесу. А так же внедряется модель долевого участия частного капитала в государственном предприятии. Формой этого и выступают совместные предприятия.
В целом же ГЧП, по сути, - одна из форм приватизации, но особая, косвенная приватизация. Во главу угла поставлено наделение частных компаний правомочиями собственности, которые передаются им государством не в целом и не навсегда, а в рамках определенных проектов. И включают финансирование, проектирование, строительство, владение и эксплуатацию остающихся формально государственными предприятий и учреждений. В рамках ГЧП появляются и используются специфические отношения собственности, а также методы управления, кардинально отличающиеся от традиционных административных отношений. При этом принципиально важен комплекс вопросов, связанных с перераспределением правомочий, которые неизбежно возникают в процессе преобразования административных отношений между государством и бизнесом в некие «партнерские».
Почему ГЧП так усиленно продавливается, и по какой причине полигоном этого эксперимента в Москве избрана одна из наиболее чувствительных в социальном отношении сфер - здравоохранение?
Основные доводы, которые обычно приводятся в пользу модели ГЧП, это привлечение частного бизнеса как дополнительного источника инвестиций с более эффективной системой управления и оптимизированными расходами. Предполагается также, что частный сектор привлечет в сферу здравоохранения инновации. На круглом столе, который был проведен Комитетом по охране здоровья Госдумы еще в декабре 2008 года, отмечалось, что при ГЧП позволяет государству приобрести экономически эффективных партнеров, причем, этим «партнерам» приписывалась заинтересованность… в социальном результате. Говорилось и о мобилизации дополнительного источника инвестиций, а также о повышении мотивации «партнеров» к оптимизации расходов и появлению в связи с этим возможности «технологического прорыва» в медицинской сфере. Все это обсуждалось не только там, но и на самом высоком уровне, хотя обоснованность и даже адекватность подобной аргументации вызывает ряд вопросов.
Так, заместитель главы Минздрава России Сергей Краевой в рамках «Российской недели ГЧП» озвучил потребность в модернизации системы здравоохранения на уровне инвестиций чуть более 1 трлн рублей... Видимо, тем самым предполагалось, что инвестор осуществит реконструкцию и капитальный ремонт здания медицинского учреждения, а также оснастит его оборудованием. То есть внесет эту сумму за государство, с тем, чтобы затем «отбить» эти затраты в прибыли.
Это все так, но «гладко было на бумаге, да забыли про овраги…». За «сияющими» перспективами как-то на второй план ушло, что в этом «раю» значительная часть предоставляемых услуг станет платной, и только их остаток сохранится в бесплатной категории обслуживания по обязательному медицинскому страхованию (ОМС).
В так называемых «развитых» странах государство в условиях ГЧП оказывает существенное воздействие на деятельность хозяйствующего субъекта, утверждая и контролируя общие правила работы, тарифы, и другие нормативы. Отечественные сторонники ГЧП тоже обещают многое. В частности, что в ходе реализации этой модели будет обеспечен тот минимум социальных услуг, который у нас в стране гарантирован законодательно. И что ОМС в здравоохранении сохранится, вместе с бесплатной медицинской помощью. Заявляется, причем официально, что в больницах, работа которых будет организована по модели ГЧП, установят специальные нормы обязательного объема бюджетного обслуживания пациентов с полисами ОМС и на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). Этот норматив составит от 20% до 30% от общего объема предоставляемых медицинских услуг, начиная с шестого года эксплуатации комплекса.
Сразу появляется вопрос о том, куда девать оставшиеся группы населения, которые не попадают в этот процент. К тому же и фактор неизбежных злоупотреблений и махинаций - так называемую «поправку на коррупцию» - никто не отменял. И потому не будет преувеличением предположить, что при таком подходе, значительная, по-видимому преимущественная, часть населения окажется в ситуации, когда она не сможет получить бесплатную медицинскую помощь. И поделать с этим будет нельзя ничего.
Как справедливо утверждает президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский , участники ГЧП по действующей российской конституции не обязаны оказывать бесплатную помощь. Это обязанность только государственных и муниципальных учреждений. И означает это то, что при переходе медицинских учреждений из государственной и муниципальной собственности в такую частную, пусть и косвенно частную форму, как ГЧП, помощь начинает оказываться уже не бесплатно. Ведь в части 1-й 41-й статьи Основного Закона о ГЧП не говорится ни слова, а что прямо не запрещено, то, следовательно, хочешь - не хочешь, но разрешено! Я уж не говорю о 7-й статье основополагающего 1-го конституционного раздела, в 1-й части которого утверждается , что Российская Федерация - это «социальное государство, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека».
В чем здесь основная «фишка»? Лидер движения «Суть времени» Сергей Кургинян , раскрывая коллизию с этим фактическим отказом государства от собственной конституции и заложенных в нее прав граждан, отмечает, что с внедрением ГЧП медицинская помощь и здравоохранение в целом из конституционной ОБЯЗАННОСТИ государства превращается в некую УСЛУГУ. А услуга, в отличие от обязанности, оказывается строго на условиях того, кто ее оказывает. Хочет он делать это бесплатно - делает. А не хочет - извините, утром деньги - вечером стулья, вечером деньги - утром стулья. И далее смотри похождения и афоризмы знаменитого героя Ильфа и Петрова. А также отчаянный вопль его незадачливого «партнера» Кисы Воробьянинова - в конце этого «концерта».
Если мы такого исхода не хотим, то шутки придется отодвинуть в сторону. И без труда убедиться, что государство в этом случае просто отказывается от своих конституционных обязанностей, предлагая гражданам заняться своим спасением собственными силами, только и всего. Насколько это правомочно? Мне лично кажется, что в конечном счете потребуется получить определение Конституционного суда (КС), и самое время задуматься о том, чтобы соответствующие судебные решения всех необходимых инстанций состоялись, и КС в конце концов этой проблемой занялся.
Ведь в модели ГЧП слишком много неясностей и двусмысленностей. И, если говорить об обсуждаемой нами конституционно-правовой стороне вопроса, то представляется, что совместить в одной и той же организации платные услуги и бесплатную помощь невозможно. Для этого просто нет рычагов, за исключением пресловутого «ручного управления». Цель частного бизнеса состоит в извлечении максимальной прибыли, поэтому и возникают такие обоснованные сомнения в способности и готовности любого, подчеркиваю, любого бизнеса, если он только не находится под о-о-очень жестким прессингом государства, обеспечить себе в ущерб сохранение хотя бы небольшой доли обязательных бесплатных услуг. А так как смысл ГЧП состоит в том, что частный бизнес вкладывает инвестиции и управляет переданным ему имуществом, то он потом и получает оплату, главным образом, из платежей, осуществляемых пациентами и государством. Очевидно, что ради извлечения доходов и гражданам и плательщику, то есть самому государству, будут навязываться любые возможные дополнительные услуги. Помимо удара по карману жертв такой, с позволения сказать, «реформы», потери понесут и государственные и муниципальные бюджеты, и такие услуги обойдутся ростом общим расходов по статье «здравоохранение» в целом.
Примеров предостаточно. Скажем, концессия, в которой оказалась московская городская клиническая больница (ГКБ) №63. Анализ ее работы после введения ГЧП подтвердил первоначальные предположения о неизбежности уменьшения доступности медицинских услуг, ибо всего лишь 40% помощи оказывается в этом учреждении бесплатно (http://ligap.ru/articles/zayavlenia/za6/). А что делать оставшимися 60% больных, которые там получали бесплатную помощь? И ведь заметим, что ГКБ №63 была вовсе не бедная и не старая больница, притом незадолго до концессии ее отремонтировали. Естественно, за счет государства, которое и в этом конкретном, и, по-видимому, в любом другом аналогичном случае окажется в неблаговидной роли спонсора частных «партнеров», и спонсорство это будет процветать за наш с вами «налогоплательщицкий» счет, сочетаясь с ухудшением и удорожанием медицинского обслуживания. То есть платить нам с вами придется дважды - налогами и, отдельно, услугами.
Примером того, как ГЧП будет работать на практике, является деятельность столичного ЗАО «Медси». Создав в 2012 году совместное предприятие с государственным унитарным предприятием (ГУП) «Медицинский центр Управления делами мэра и Правительства Москвы», компания «Медси» получила от города три больницы, четыре поликлиники и три санатория, оцененные аудиторами в сумму свы-ше 6 млрд рублей (или 205 млн долларов). В обмен на оставленный государством себе блокирующий пакет размером в 25,02% объединенной компании.
Что из этого вышло? Сегодня простой человек не может даже подступиться туда с полисом ОМС. Вся пикантность ситуации в том, что установили это сами либералы. Эксперимент в нынешнем, 2015 году провели волонтеры из окружения Марии Гайдар, супер-либерального советника вице-мэра Москвы Леонида Печатникова, отвечающего за социальную сферу (http://top.rbc.ru/society/03/09/2013/874584.shtml). Суть эксперимента: некий волонтер попытался прикрепиться по ОМС, но ответом был отказ: в «Медси» « не оказывают услуги в рамках ОМС» (http://m-gaidar.livejournal.com/242475.html).
Что хочешь - то и делай! По Козьме Пруткову, «спасение утопающих - дело рук самих утопающих».
Очевидно, что в рамках ГЧП государство не сможет и уже не контролирует такие совместные предприятия. А это приводит к многочисленным отрицательным последствиям. Не только к фактической потере прав на бесплатную медицинскую помощь, но и к ухудшению качества этой помощи. Та же самая модель, что и в раскритикованной Владимиром Путиным на апрельской «прямой линии» системе выдачи аптеками льготных лекарств: по льготе - нет, за деньги - пожалуйста. Помощь нуждающимся, за которую государство уже заплатило из бюджета, нуждающимся гражданам аферисты от медицины по сути повторно продают, незаконно наживаясь на их болезнях. Это наглядный пример функционирования ГЧП. То же самое - и здесь.
Уже сейчас, после принятия в 2010 году 83-го Федерального закона с его поправками по децентрализации вертикали управления, федеральное министерство не может управлять региональными. Так как оно сможет повлиять на тысячи организаций с другой организационно-правовой формой собственности, которым нельзя приказать, а нужно каждый раз договариваться? Соответственно, очевидной становится невозможность соблюдения единых качественных стандартов лечения. Обоснованными сомнениями в честности инвестора-частника поделился и Максим Мищенко - зампред комиссии Общественной палаты России по контролю за реформой и модернизацией системы здравоохранения и демографии. «Во-первых, на входе неясен запрос — пациент не знает, как его лечить, и руки у врача полностью развязаны, - сетует он. - Во-вторых, в здоровье человека нет потолка, в него можно вкладывать бесконечное количество денег. Как известно, наш бизнес хочет зарабатывать много и быстро, и без строгого контроля риски государства велики» (http://expert.ru/2012/11/1/partnerstvo-bez-doveriya/).
Получается, что государство действует против своих учреждений, не только не улучшая их положение, но и значительно ухудшая его тем, что позволяет агрессивному частному хищнику занимать целые ниши сектора медицинских услуг, порождая зависимость государственного управления от частника. Понятно, что это ставит в очень сложное положение не только граждан-пациентов лечебных учреждений, но и само государство (http://ligap.ru/articles/zayavlenia/z14/).
Пример «Медси» наглядно демонстрирует, что проблемы при внедрении ГЧП в здравоохранении возникают просто автоматически. Компания не смогла привлечь желаемые иностранные инвестиции в модернизацию приобретенных объ-ектов. Ей пришлось тратить собственные средства. А в условиях начавшихся трудностей, компания вошла в ре-жим экономии и конфронтации с представителями госпартнера (http://vademec.ru/magazines/article51517.html). Отметим, что сохраняются высокие риски выбытия из проектов, а уж при любой кризисной ситуации, экономической или военной, ГЧП будет просто парализовано во всех субъектах лечебной и хозяйственной деятельности, которые к нему перейдут. Следовательно, обретение частным бизнесом активов и рычагов влияния в этой чувствительной сфере представляет собой опасность уже для государства и его интересов. Причем, в области национальной и военной безопасности.
По сути, с помощью партнерства с государством частный бизнес делает не что иное, как… кредитуется. Ограниченность возможностей любого бизнесмена по сравнению с государством по участию в развитии любой формы ГЧП очевидна. Инвестиции частников это по сути обычное кредитование, аналогичное ипотечному: длинные кредиты с небольшой процентной ставкой. Имеется способ привлечения частного капитала без перечисленных выше издержек. В ситуации, когда имеется надежный плательщик по кредиту, привлечь частные инвестиции не составляет труда. В российском здравоохранении самым надежным заемщиком является государство. Есть уже прецеденты, когда Федеральное государственное бюджетное учреждение (ФГБУ) само становилось частным партнером. Например, ФГБУ «По-ликлиника №1» взяла в аренду пять помещений по московской льготной программе и уже ведет прием населения - на тех же условиях, что и частные операторы. Это своеобразные госпредприниматели. Получается ГГП - государственное-государственное партнерство; негосударственный (частный) здесь только способ освоения финансирования и присвоения прибыли. Поэтому вопрос стоит не «откуда взять инвестиции», а «кто получит государственные активы».
Еще одним мотивом привлечения частного бизнеса в ГЧП нередко называется некомпетентность руководства больниц, и якобы «высокая» эффективность управленцев-частников. «Сегодня больницами управляют главврачи, которые не являются менеджерами и не умеют управлять бизнес-процессами», - так звучит этот откровенный бред (http://expert.ru/2012/11/1/partnerstvo-bez-doveriya/). Утверждается по сути, что главврачи не рыночники-предприниматели, и поэтому неэффективны. И им ставится в вину то, что они не смотрят на здоровье как на товар. Единственным следствием из такого подхода будет то, что главной и единственной заботой врача и медицинского чиновника станет зарабатывание денег. В этой обстановке возможны любые злоупотребления, хотя бы потому, что они выгодны и приносят доход. А белый халат позволит все прикрыть.
Неужели не понятно, что управлять любой сферой, а тем более такой специфической, как охрана здоровья народа, должны профессионалы по основному профилю. То есть врачи, а не дельцы. И аргументация в пользу дельцов лишь снимает маску с организаторов этой «реформы». Которые тем самым признают, что именно прибыль, а не повышение качества медицинского обслуживания, сохранение здоровья и сбережение народа, повышение продолжительности жизни граждан, чем федеральная власть сегодня справедливо гордится, является тем, что в первую очередь их интересует.
Со своей стороны в модели ГЧП частный бизнес будет давить на государство ради собственных интересов, для повышения тарифов и для увеличения доли прибыли. Главное отличие частной клиники - услуга должна быть не эффективна, а прежде всего рентабельна. То есть по факту в стоимость лечения еще нужно добавлять процент прибыли. По словам Марии Ярмальчук, начальника отдела развития частно-государственного партнерства Департамента инвестиционной политики и развития ЧГП Минэкономразвития (МЭР), уже сейчас основное требование частного бизнеса в сфере здравоохранения, это увеличение тарифа ОМС. Предлагается включить в него всю ту же самую, присно памятную «инвестиционную составляющую» (http://expert.ru/2012/11/1/partnerstvo-bez-doveriya/).
Нам хочется выздороветь, а бизнесу, по сути, выгодно чтобы мы больше и тяжелее болели. Здесь и возникает острый конфликт интересов. То есть суть интереса частного бизнеса состоит в том, что при партнерстве с государством он получает стабильный рынок и прибыль, отсутствие конкуренции, и государственные активы в пользование. Более того, бизнес продавливает свои интересы, сетуя на отсутствие льготного кредитования для предприятий ГЧП, льготного налогообложения и других преференций.
Не возникает конфликта интересов только в единственном случае - при полностью государственной медицине, где интересы пациента, врача и государства целиком совпадают.
Итак, мы видим, что в рамках ГЧП декларируется привлечение инвестиций в госсектор из частного бизнеса, но по факту происходит не что иное, как передача этому бизнесу государственных активов. Этот сомнительный не только в социальном, но и в правовом отношении механизм как раз и используется в целях вывода социальных активов из государственной собственности, причем, в обход законодательного запрета на их приватизацию. Применяется он и для обмана сограждан, которым внушают, что приватизации таких важнейших социальных объектов, как больницы и поликлиники, любые разговоры о которой поощряют рост социальной напряженности, не произойдет, и что «все останется по-прежнему». Якобы по-прежнему. Стало быть, на деле ГЧП - завуалированная, обманная форма приватизации.
Сам по себе факт привлечения ГЧП также означает слабость государственных институтов, которые своим нежеланием брать ответственность за управление «социалкой» наносят ущерб государству в части реализации им своих прав и обязанностей перед гражданами. По-хорошему, государство просто не должно позволять участие частного бизнеса в предоставлении общественных благ, а чиновники от медицины и других социально важных сфер - устраняться тем самым от исполнения своих непосредственных функций.
При развитии ГЧП во всех общественных сферах неизбежно резкое снижение объема предоставляемых государственных услуг, да и сама формула «услуги» а данном случае по сути незаконна. В здравоохранении речь идет о том, что бесплатными останутся всего лишь от 20 до 30% от общего текущего объема медицины. При этом государство понесет ущерб в оборонной сфере, а граждане вынуждены будут смириться с уменьшением доли бюджетных мест во всех учреждениях и послушно платить за все остальное.
Заставить платить за все, не считаясь с платежеспособностью - главная цель этой мироедской политики. Ибо только продавив этот курс и заставив граждан самих себя обслуживать, определенная часть чиновничества сможет реализовать свою «голубую мечту»: «пилить» бюджет по своему собственному коррупционному усмотрению - всяк на своем месте.
Подведем краткий итог.
Социальная сфера обеспечивает воспроизводство населения, являясь системой солидарного типа, а медицина и здравоохранение — это еще и оборона страны. От их финансирования, состояния и развития зависит обеспечение национальной безопасности России. Государство должно стремиться к снижению влияния частного капитала на сферу медицинской помощи, потому что бизнес на болезнях людей недопустим. Усиление же роли и влияния частного капитала в этой области неминуемо ведет к попаданию государства и нашего здоровья в зависимость от коммерческих интересов отдельных лиц, моральные качества и чистоплотность которых вызывают серьезные сомнения.
Введение принципа lassiar fair на столь чувствительном социальном уровне приведет к дискредитации поворота «лицом к народу», к национальным интересам, который был заявлен властью, приступившей к его практической реализации. Пока в геополитической сфере. Возврат к прежнему, по сути антинародному, курсу в этой ситуации может похоронить связанные с этим надежды, подорвав доверие к федеральной власти, а это недопустимо. Внедрение ГЧП в сфере здравоохранения, как и реставрация либеральных подходов в социальной политике в целом, окончательно задушат не только бесплатную медицину, но и общественные интересы в самом широком их понимании.
Зинченко Елена Сергеевна - экономист, финансовый эксперт, специально для ИА REX.
Во многих странах структуры, созданные на основе частно-государственного партнерства в сфере здравоохранения, действуют весьма успешно. В России же подобных проектов практически нет. Причина - несовершенство законодательства.
За здоровое сотрудничество
Наиболее распространены схемы государственно-частного партнерства в странах с высоким уровнем здравоохранения: Германия, Швеция, Великобритания и Австралия. Реализация партнерских проектов в сфере здравоохранения в этих странах продемонстрировала особенную эффективность двух моделей сотрудничества (отметим, что в других отраслях эффективных моделей насчитывается около десяти).
Первая - с условным названием BOLB (сокращение от (buy, own, lease back) - предусматривает строительство объекта здравоохранения частным партнером и продажу его госструктуре с обязательством последующей передачи в управление тому же частному партнеру.
Вторая - называемая Alzira (по названию клиники в Испании, где впервые была применена такая схема) - предусматривает сохранение прав собственности частного инвестора на построенную им больницу. Но с одним условием: с государственным ведомством здравоохранения больница заключает контракт, по которому обязуется оказывать помощь населению за фиксированную плату со стороны государства.
В разных странах преобладают различные формы партнерства. Скажем, в Германии лечебно-профилактические учреждения продаются частным инвесторам за символическую сумму в обмен на инвестиции и обязательства выполнять государственный заказ. В Швеции частный сектор был допущен в систему здравоохранения в 1991 году: частникам разрешили брать в аренду больницы, службы скорой помощи, лаборатории. В качестве первого шага внедрения ГЧП в систему здравоохранения Австралии правительство выбрало единого частного оператора для проектирования, строительства, управления новыми больницами. Оператор работает с инвесторами, предлагая 15-летние контракты под обязательство не создавать искусственных ограничений доступности медпомощи. В Великобритании начиная с 1993 года частники занимаются проектированием, строительством и иногда эксплуатацией новых медицинских объектов. В основном контракты с частными инвесторами заключаются на 30 лет, в течение этого времени государственный партнер предоставляет частному право владения, эксплуатации, а также вносит согласованную плату за доступность медпомощи.
С введением государственно-частного партнерства качество медуслуг повышается, а цены на медобслуживание снижаются. Например, в Швеции сдача в аренду стокгольмского госпиталя Сент-Грегори позволила сократить затраты на 30% и обслуживать дополнительно 100 тыс. пациентов в год, стоимость рентгеновских услуг упала на 50%, продолжительность ожидания диагностики и лечения сократилась на 30%, стоимость услуг скорой помощи снизилась на 10%, стоимость лабораторных услуг - на 40%. В Австралии благодаря реформе госзатраты на строительство лечебных учреждений упали на 20%, количество обслуживаемых пациентов выросло на 30%.
Показательный пример. Этим летом в Англии был запущен проект, реализуемый на основе ГЧП: государственный онкоцентр "Кристи" в Манчестере подписал соглашение с компанией HCA International, которая инвестировала в новый проект £14 млн. В декабре откроется новое здание онкоцентра "Кристи Клиник", где будут размещены современные отделения химиотерапии и лучевой терапии. А в 2013 году откроется еще один частный корпус. "Кристи Клиник" станет одним из лидеров онкологической сети HCA. "В результате такого сотрудничества "Кристи" увеличит свой доход от обслуживания пациентов более чем на 14% по сравнению с 2005 годом. Сегодняшняя тенденция в Великобритании - повышение спроса на частное медицинское обслуживание пациентов с онкологическими заболеваниями. Частные инвесторы видят в этом значительный потенциал для медицинского бизнеса",- говорит Карина Солловэй, директор по развитию связей с РФ HCA International.
Российский партнер
По данным юридической компании Tenzor Consulting Group, в системе российского здравоохранения лишь 18% оказываемых услуг приходится на долю частного капитала. Для сравнения: в транспорте этот показатель составляет 65%, в ЖКХ - 55%, в энергетике - 35%. "Эти цифры говорят о недооценке использования механизмов ГЧП в области медицины, а также о слабой законодательной базе в сфере здравоохранения",- говорит старший юрист Tenzor Consulting Group Роман Джапаридзе.
Развитие ГЧП в России регулируется федеральным законом РФ "О концессионных соглашениях" (N115 от 21 июля 2005 года). Согласно этому документу, концессионное законодательство применяется и к объектам здравоохранения. Типовое, описанное в законе соглашение предусматривает, что одна сторона (концессионер) обязуется за свой счет создать или реконструировать определенное этим соглашением недвижимое имущество, право собственности на которое принадлежит или будет принадлежать другой стороне (концеденту), осуществлять эксплуатацию объекта концессионного соглашения, а концедент обязуется предоставить концессионеру на срок, установленный этим соглашением, права владения и пользования объектом концессионного соглашения для осуществления указанной деятельности.
Сегодня механизм ГЧП в России для сферы здравоохранения применяется для создания новых или реконструкции старых медицинских учреждений. "В России могут применяться разнообразные модели ГЧП, в том числе и те, что не предполагают передачи права собственности частному партнеру",- объясняет Наталия Резниченко, преподаватель Вышей школы менеджмента СПбГУ.
Бизнес неохотно вкладывается в проекты здравоохранения. "Есть разовые проекты, но они созданы скорее волей местных властей",- говорит Сергей Ануфриев, основатель и директор Петербургского медицинского форума. Одними из первых органов государственного управления в области создания государственно-частного партнерства стали правительство Санкт-Петербурга совместно с комитетом по здравоохранению этого города, которые, столкнувшись с проблемой недофинансирования отрасли, начали искать дополнительные источники средств. Первые попытки разработки нового механизма были предприняты в 2004 году. Пилотным стал проект по выполнению комплекса работ и реконструкции здания в СПб ГУЗ "Городская больница N 14" и реконструкция здания СПб ГУЗ "Городской гериатрический медико-социальный центр". Работы по реконструкции выполнила страховая компания "Согаз". В обмен на это в собственность компании город передал здание бывшей городской больницы N 5. "Конечно, в полном смысле слова проектом, реализованным на основе ГЧП, это назвать нельзя. Однако это наш первый шаг в развитии ГЧП в медицине. В будущем мы надеемся привлекать частников активнее",- заявил BG глава комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга Фарит Кадыров.
Сейчас в городе готовится еще один проект с использованием механизма ГЧП. Главный врач детской городской больницы N 5 Александр Голышев хочет отремонтировать и модернизировать больницу, которой руководит больше десяти лет. "Есть планы открыть в больнице современный перинатальный и реабилитационный центр. Проект предусматривает ремонт существующих зданий, покупку оборудования, увеличение койко-мест и потребует 5 млрд рублей",- рассказывает господин Голышев. Однако когда эти планы реализуются, он сказать затрудняется. Фарит Кадыров уверяет, что об инициативе врача знает и ждет, когда "проект Голышева приобретет реальные очертания": "Это очень интересный проект! Мы ждем, что руководство детской городской больницы N 5 представит нам на рассмотрение подробный план его реализации".
Детская больница N 5 в Санкт-Петербурге уже давно пытается вступить в партнерство с частной компанией, причем главный сторонник этой идеи - главврач больницы Александр Голышев
Пока в Питере только намереваются создать перинатальный центр с участием частного капитала, в Казани на деньги частной компании "АВА-Петер" строят современный перинатальный центр площадью 8 тыс. кв. м. Для этого реконструируют здание бывшей городской больницы (до реконструкции ее площадь составляла 3,3 тыс. кв. м). В составе центра будут поликлиника, роддом с дородовым и послеродовым отделениями, клиника репродуктивной медицины, высокотехнологичный диагностический центр и аптека. По словам инвестора, в проект вложено около $20 млн.
"Мы планируем, что центр будет оказывать современную высокотехнологичную помощь в системе ОМС, бороться за государственный заказ и оказывать коммерческие услуги. Центр сможет ежегодно принимать более 50 тыс. амбулаторных пациентов. Родильное отделение рассчитано на 1 тыс. родов в год, клиника репродуктологии - на 2,5 тыс. циклов ЭКО",- говорит генеральный директор компании "АВА-Петер" Глеб Михайлик. По его словам, окупится проект через десять лет.
Здесь же, в Казани, с 2008 года реализуется другой проект в рамках ГЧП - Казанский образовательный центр высоких медицинских технологий. Проект образовательного центра был запущен в сентябре 2007 года по инициативе Минздравсоцразвития РФ и при поддержке ООО "Джонсон & Джонсон" в рамках реализации национального проекта "Здоровье". Основная функция центра - подготовка кадров для оказания высокотехнологичной медицинской помощи по направлениям: эндоскопическая хирургия, кардиохирургия, травматология, нейрохирургия, репродуктивные технологии и т. д. Цель проекта - создать новые стандарты подготовки медицинских кадров.
Как рассказали BG в компании, Минздравсоцразвития РФ рекомендовало реализовать проект в Татарии "как одном из самых прогрессивных в сфере здравоохранения регионов". Власти региона в тот момент искали инновационные проекты в сфере здравоохранения, более того, у них уже были готовые инфраструктурные решения. Никаких поправок к действующему законодательству или новых законодательных актов в субъекте федерации принято не было. "Инвестиции "Джонсон & Джонсон" в проект составляют $15 млн в течение пяти лет. Компания передала в партнерство компьютерные симуляторы, кроме того, за счет взносов компании оплачиваются расходы, связанные с организацией курсов, транспортные расходы и проживание слушателей и преподавателей, гонорары преподавателей",- сообщил BG Арман Воскерчян, генеральный директор OOO "Джонсон & Джонсон Россия и СНГ" . Со своей стороны Республика Татарстан передала в партнерство здание площадью 3 тыс. кв. м.
По словам Айрата Фаррахова, министра здравоохранения Республики Татарстан, председателя совета директоров Казанского образовательного центра высоких медицинских технологий, этот проект реализуется в форме некоммерческого партнерства, абсолютно прозрачно, в рамках действующего законодательства. "В Татарстане мы давно ориентированы на партнерство с частным бизнесом, этот проект один из многих. Последние три года мы системно занимаемся модернизацией здравоохранения республики. Оптимизация подходов, четкие стратегии позволяют более эффективно использовать имеющиеся ресурсы. В Республике Татарстан оказывается 80% видов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в России",- рассказал BG министр.
ГЧП и закон
Существующая система здравоохранения в России налагает определенные ограничения на возможность более широкого применения механизма ГЧП в медицине. Сложность реализации ГЧП заключается в том, что возврат вложенных частным партнером средств государство должно ему гарантировать, а это сопряжено с большими рисками, учитывая, что инвестиции в медицине к быстроокупаемым никак нельзя отнести. Сложностей добавляет еще и то, что режим смешанной собственности, а также совместного пользования активами медицинских учреждений законодательно не регламентирован. "При текущих тенденциях старения населения и распространения хронических заболеваний через 10-20 лет ни одна страна в мире не будет в состоянии содержать национальную систему здравоохранения исключительно за счет госбюджета. Понятно, что при вхождении в проекты государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения нам как бизнесу необходимо иметь гарантии государства на очень долгий период. В зависимости от параметров проекта мы не просто поставляем оборудование - чаще всего мы создаем комплексное решение "под ключ", с готовыми диагностическими лабораториями, технологической инфраструктурой, бизнес-процессами и системой администрирования, высококвалифицированным медицинским, инженерным и техническим персоналом. В рамках текущего российского законодательства, нам сложно реализовывать проекты на основе ГЧП. Мы сталкиваемся с множеством трудностей. Главное - госбюджетирование и госгарантии на уровне муниципалитетов и субъектов РФ не могут распространяться на период больше года. В то же время удачные проекты ГЧП в здравоохранении - это проекты с гарантиями на пять-десять лет. И получается, что сейчас такое партнерство гораздо более сложный механизм, чем, к примеру, покупка медицинского оборудования за наличные", - уверен Руслан Ноздряков, директор по корпоративным коммуникациям компании Philips.
Другое в действующем законодательстве, что беспокоит сегодня инвесторов,- это многоканальное финансирование муниципальных медицинских учреждений. Сейчас в тариф ОМС входит зарплата медперсонала, начисления на зарплату, затраты на инвентарь, лекарственные средства и питание. "Причем последние три статьи актуальны только для стационаров. В амбулаториях они не покрываются обязательной медстраховкой. То есть если мы говорим об амбулаторном лечении, это только зарплата сотрудников и начисления на нее. Конечно, инвестору не интересно получать только такое возмещение, ведь за рамками остаются самые большие расходы - коммунальные, транспортные, затраты на связь, обучение и повышение квалификации работников, расходы на программное обеспечение, охрану труда",- рассуждает Глеб Михайлик. "Такая система требует выплат из разных источников, что достаточно сложно организовать и отслеживать",- поддерживает его Наталия Резниченко.
Пресс-секретарь Минздравсоцразвития Софья Малявина напоминает о том, что с 2011 года система ОМС изменится: "Мы переходим на полноценную систему медицинского страхования с полным тарифом. Поэтому, если частная клиника хочет работать в системе ОМС, она это будет делать (то есть любой человек с полисом ОМС сможет обратиться в эту клинику и получить услугу). Передавать государственные объекты в частное управление не предполагается. Мы рассматриваем государственно-частное партнерство в медицине только в следующем: частник оказывает гражданину качественно услугу, а государство оплачивает ее должным образом через ОМС".
Сегодня, в России каждый может вложить свой смысл в понятие ГЧП. Законодательного закрепления этого понятия, к сожалению, пока не существует. В нашем представлении государственно-частное партнерство - это альянс или союз государства и бизнеса для решения общественно значимых задач на взаимовыгодных условиях. Сюда можно отнести и особые экономические зоны, и концессионные соглашения, и инвестиционные проекты и всевозможные программы развития, индустриальные парки, государственные контракты, госкорпорации и т.д.
Конечно же, нам очень важно понять, что нужно сделать, для того чтобы привлечь инвестиции и поднять сферу здравоохранения; поднять уровень оказания медицинских услуг; как выйти на новый качественный путь развития; чего не хватает для полноценного развития государственно-частного партнерства в данной сфере.
Практика показывает, что в числе приоритетных направлений участия частного бизнеса в государственно-частном партнерстве медицина занимает, к сожалению, далеко не первое место. Процентный приоритет здесь примерно следующий:
Транспортная инфраструктура - 65 %;
- жилищно-коммунальное хозяйство - 55 %;
- энергетика - 35 %;
- строительство - 30 %;
- промышленность - 30 %;
- здравоохранение - 18 %
Такой разброс характерен для развивающихся стран, страны же развитые (Европа, Америка, Канада и др.) как раз таки наоборот, предпочтение отдают именно социальный сферам, так как только их стабильное положение гарантирует высокий уровень жизни населения и отсутствие недовольства со стороны жителей.
Все это говорит о недооценке потенциала использования механизмов ГЧП в этой области, о слаборазвитой законодательной базы сферы здравоохранения. Допустим, вполне возможна передача в управление частному бизнесу незадействованных или пустующих мощностей лечебно-профилактических учреждений, естественно, при соблюдении впоследствии надлежащего контроля со стороны государства. Интерес государства в таких проектах будет обеспечиваться снижением расходов по содержанию неиспользуемых медицинских учреждений, а экономия может быть направлена на развитие востребованных видов медицинской помощи.
Конечно же, для того чтобы реализовать все эти идеи нужно внести соответствующие изменения в местное и федеральное бюджетное, налоговое и гражданское законодательство.
Здравоохранение должно всегда находится в числе первых интересов государства, так как недостатки именно этих отраслей в первую очередь ощущает на себе каждый гражданин - потенциальный избиратель. С другой стороны, широкий охват услугами этих сфер потенциально интересен и для бизнеса как сфера сбыта услуг, имеющая устойчивый, хотя и не всегда высокоплатежеспособный спрос. Эти два положения и можно назвать предпосылками развития государственно-частного партнерства в здравоохранении и образовании, сохраняющих совё значение и в условиях финансового кризиса.
Концессионные соглашения
Смысл концессии состоит в том, что частный бизнес вкладывает инвестиции, управляет переданным ему имуществом и получает оплату, главным образом, из платежей, осуществляемых пользователями.
Вариант применения механизмов государственно-частного партнерства мы сможем рассмотреть на примере реконструкции больницы или медицинского центра.
Так, например, объекты здравоохранения находятся в крайне плачевном состоянии: оборудование устарело, рушиться само здание, койко-мест не хватает и т.п. Можно, все на тех же условиях, применяя механизм концессии привлечь частную компанию в качестве инвестора, генподрядчика и управляющего этим объектом.
Инвестор осуществит реконструкцию и капитальный ремонт здания медицинского центра, всех помещений которые находятся в плачевном состоянии, а также оснастит всем необходимым оборудованием. Реализация этого проекта позволит приобрести современный центр и качественное обслуживание. При этом предполагается сохранить объем бесплатной медицинской помощи гражданам. Естественно, часть дохода от платных услуг пойдет и в карман инвестора.
Особенностью концессионных соглашений в социальной сфере является то, что в ходе их реализации должен быть предоставлен законодательно гарантированный минимум социальных услуг населению: обязательное медицинское страхование в здравоохранении и бесплатная медицинская помощь. Государство в таком случае обязано принять на себя часть расходов на создание и (или) реконструкцию объекта концессионного соглашения.
Трудности, связанные с осуществлением концессионной схемы, вполне преодолимы при согласованном взаимодействии региональных и муниципальных органов власти и частного бизнеса.
Концессионные проекты в силу их длительности и сложности организации связаны с определенными рисками. Но вместе с тем для государства это реальная возможность привлечь дополнительные финансовые ресурсы и таким образом временно снять нагрузку на бюджет.
Инвестиционный фонд
Естественно, механизм концессий и особых экономических зон может быть более привлекательным, если попытаться привлечь под конкретный проект ассигнования инвестиционного фонда РФ. Процедура эта, безусловно, длительная и сложная, требующая огромной работы и терпения - однако, лучше пытаться что-либо сделать, чем потом жалеть о том, что могли сделать да не сделали.
Необходимо учитывать то обстоятельство, что именно региональные инвестиционные проекты реализуются в кратчайшие сроки, они более реальны, перспективны и намного эффективны, чем проекты федерального уровня, так как отвечают истинным потребностям того субъекта, того муниципального образования на территории которого они реализуются.
Успешных примеров такого ведения бизнеса достаточно много, взять хотя бы пример моногорода Камские поляны, что в Республике Татарстан, который в прошлом году получил одобрение на использование средств Инвестиционного фонда.
Город Ульяновск, который хоть и не является сам по себе моногородом, но также может служит примером успешного инициирования привлечения ассигнований инвестиционного фонда. В этом городе уже давно и успешно работают миллиарды рублей частных партнеров-инвестров, такие как SABMiller и Mars, которые без бюджетных вложений в инфраструктуру не стали бы реализовывать свои проекты. И опыт того же Ульяновска многим имеет смысл применять и в моногородах.
Также Правительством утвержден региональный инвестиционный проект «Реконструкция системы водоснабжения г. Перми». Проект будет реализован при поддержке Инвестиционного фонда РФ в течение 2009-2011 гг.
Целью его является бесперебойное и качественное снабжение г. Перми водой в достаточном количестве путем реконструкции очистных сооружений.
Муниципальные власти могут создавать бизнес-инкубаторы, муниципальные фонды поддержки малого бизнеса, поддерживая предпринимательскую инициативу населения. Кроме того, ставка на грамотный маркетинг и брендинг города может стать двигателем его экономического развития по новому сценарию, как это произошло, например, в Мышкине и Великом Устюге.
Не стоит забывать и о Внешэкономбанке, о фонде развития ЖКХ, которые также призваны помогать регионам в решении их финансовых проблем.
Кроме того…
Кроме того, что на сегодняшний день единственно приемлемой для органов власти формой взаимодействия с частным бизнесом в сфере здравоохранения являются годовые контракты на поставу товаров, работ, услуг по государственному заказу, еще одной формой взаимодействия может стать передача на определенных условиях на определенный срок плохо работающих государственных организаций менеджменту частных компаний. Создание своего рода управляющей компании, которая смогла бы более эффективно и грамотно расходовать бюджетные деньги. Зачастую, именно такие наемные руководители могут по-новому и креативно взглянуть на стандартные проблемы и найти нестандартные решения. Они могут управлять бизнес процессами в медицине по законам рынка.
К примеру, медицинское учреждение может передать часть палат или помещений инвестору, который сможет установить свою плату и оснастить ее всем необходимым оборудованием, взимать за ее пользование плату.
Естественно, на законодательном уровне необходимо предусмотреть такого рода возможности и стараться всячески способствовать внедрению подобных принципов не только в медицину, но и в остальные сферы жизни общества.
Заключение
В заключении отмечу, что каждый из озвученных механизмов ГЧП очень индивидуален. Все зависит от общей обстановки на конкретной территории, городе, объекте. Внедрять данные принципы можно как комплексно (использую ряд механизмов) так и точечно, делая целенаправленную ставку на какую-либо отрасль.
Для того, чтобы лучше понять потребности отдельно взятого региона, города или медицинского учреждения, нужно в первую очередь провести комплексный финансово-правовой аудит нормативных правовых актов, учесть нюансы сложившейся инженерной, транспортной, социальной и иных инфраструктур, а самое главное, разработать четкую и грамотную программу действий, которая обеспечит достойный выход из сложившейся ситуации.
Кроме того, необходимо дать людям проявить инициативу в том числе в решении вопросов поиска финансирования. Так, например, в одном из таких городов, администрация организовала конкурс по разработке бизнес-планов инвестиционных проектов. Они предложили 112 инвестиционных проектов - от развития туризма до создания транспортно-логистических схем. 80 процентов проектов, по мнению мэра, - "живые" и вполне могли бы помочь городу развивать не одно лишь производство, в котором сегодня занята основная часть жителей, но и другие сферы. Вполне реально можно попробовать нечто подобное и в рамках конкретного медицинского учреждения.
Не нужно бояться экспериментировать, нужно «достучаться» до органов власти и потенциальных инвесторов, не стоит опасаться естественных рисков и возможных трудностей на пути реализации задуманного, главное что у вас есть - это реальная возможность самостоятельно пытаться исправить ситуацию к лучшему не дожидаясь помощи государства, которую зачастую можно так и не получить.
По материалам выступления Романа Джапаридзе, страшего юриста Tenzor Consulting Group, в рамках конференции "ГЧП в здравоохранении", 2010 г.
Проще говоря, способности государства не успевают за потребностями граждан. В особенности за потребностью пациента в медицинской помощи. Несмотря на все реформы здравоохранения, россияне почему-то здоровее не становятся. На то, чтобы вылечить их, федерального бюджета не хватает. Государство обращается к частному капиталу. Насколько существенной будет экономия бюджетных средств? Какие задачи может решить государственно-частное партнерство?
ЧАСТНЫЕ КЛИНИКИ ПЕРЕХОДЯТ НА ОМС, ГОСУДАРСТВЕННЫЕ — НА ДЕНЬГИ ПАЦИЕНТОВ
Один из ярких примеров государственно-частного партнерства — московская ГКБ №63, сданная в концессию на 49 лет Европейскому медицинскому центру. Он принял на себя обязательство создать на месте старой больницы 4 высокотехнологичных медицинских центра: эндоваскулярной хирургии, позитронно-эмиссионной томографии, а также перинатальный и реабилитационный. Уже известно, что после передачи больницы №63 частному партнеру бесплатными для пациентов остались 40% медицинской помощи. За остальные 60% нужно платить. По мнению генерального директора Европейского медцентра, все вопросы о том, не приведет ли государственно-частное партнерство к ущербу бесплатной медицине, некорректны. Ведь «никакой бесплатной медицины в природе не существует». За нее ошибочно принимают финансирование медпомощи из государственного бюджета.
Вероника Скворцова сообщила о менее известных (но, по ее словам, более удачных) примерах государственно-частного партнерства. Первый из них — рост числа частных компаний — участниц программы государственных гарантий на условиях ОМС. За последнее время их стало почти в 3 раза больше: изменения в базовой финансовой программе ОМС сделали выгодным участие в программе госгарантий.
Еще один пример — строительство центров позитронно-эмиссионной томографии. Такой центр появится и на территории 63-й больницы. Остальные частные центры строятся на территории онкологических центров, работающих в системе ОМС.
Медицинское государственно-частное партнерство уже работает в 40 из 83 субъектов РФ. В основном, это частные фельдшерско-акушерские пункты. Минздрав уверяет, что такое сотрудничество выгодно и государству, и коммерческим организациям. В чем заключается выгода?
КОММЕРЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ПОЛЕЗНА ДЛЯ ГОСБЮДЖЕТА?
В случае с государством интерес к частному капиталу вполне понятен. На одной из пресс-конференций министр здравоохранения сообщила: «Мы просчитали возможности экономии — более 150 млрд руб. в год можем сэкономить, благодаря принципиально новым методам оплаты медицинской помощи, по аналогам лучших западных образцов». Таким образом, государственно-частное партнерство — еще один способ «оптимизировать» расходы на медицину. Тем более что общая потребность здравоохранения в инвестициях — примерно 2 трлн 200 млрд руб. Именно столько не хватает федеральному бюджету.
Чтобы сэкономить средства при помощи государственно-частного партнерства, предстоит переписать законодательство. Запланированы поправки в федеральные законы — «Об обязательном медицинском страховании», «О концессионных соглашениях», «Об автономных учреждениях» и в Налоговый кодекс РФ. Эксперты опасаются вала законодательных актов: вначале о государственно—частном партнерстве в медицине, затем — во всех остальных сферах профессиональной деятельности.
Одна из инициатив — перевод государственных и муниципальных медицинских учреждений в систему государственно-частного партнерства. Районные поликлиники и городские больницы хотят разрешить сдавать в концессию.
Будущим частным партнерам обещают различные льготы. Есть предложение освободить компании-инвесторы в здравоохранении и компании, оказывающие медицинские услуги, от НДС и налога на прибыль. Тем, кто финансирует медицину, собираются по льготным ценам давать земельные участки для строительства медицинских центров и подключать медучреждения к инфраструктуре.
При этом пациентов от налогов не освободят. Им собираются дать лишь возможность вернуть или уменьшить НДФЛ на суммы, потраченные на лечение себя и близких. Возврат налога и освобождение от него — не одно и то же. В первом случае придется заплатить налог, а потом писать заявление о возврате денежных средств. Кто-то предпочтет не связываться с бюрократической процедурой… В случае освобождения от налога можно будет сразу же заплатить меньшую сумму. Все необходимое вычтут из нее заранее. Напомним, что пациент станет главным спонсором двух партнеров — частного (коммерческой компании) и публичного (государства). Ни один из этих партнеров не хочет лишаться дохода.
Чтобы быстрее переводить государственные медучреждения в сферу государственно-частного партнерства, решили организовать специальные институты. Они должны будут заниматься выявлением неэффективных или требующих реконструкции медицинских учреждений. В дальнейшем такие учреждения передадут частным инвесторам.
ГОСБЮДЖЕТ ВЫИГРЫВАЕТ, ВСЕ ОСТАЛЬНЫЕ РИСКУЮТ
Государственно-частное партнерство — трехсторонний контракт. Третья сторона — люди, для которых работает сданное в концессию учреждение. В случае с медициной — пациенты. Именно они — главные спонсоры государственно-частного здравоохранения. Если что-то не устроит их (например, цена на лечение) — они попросту не придут за медицинской помощью. Как говорится, «в России цены на лекарства повышают иммунитет». Пострадают не только сами пациенты, оставшиеся без помощи врача, но и частный партнер, не получивший доходов. Защитить его должно будет государство. Так экономия средств федерального бюджета на первоначальном этапе обернется большими тратами в будущем. Правда, события могут развиваться и по иному сценарию: государство попросту не заплатит частной компании…
Из предложенных поправок в законодательство следует однозначный вывод: граждане РФ будут платить за медицинскую помощь. Тем не менее, сторонники проекта утверждают, что он жизненно необходим пациенту. Одна треть российских медучреждений требует капитального ремонта. Половина медицинского оборудования в стране устарела. И все это — несмотря на модернизацию. И если уж государство не в состоянии отремонтировать больницы и поликлиники и обеспечить их всей необходимой аппаратурой, придется привлечь частные компании. Иначе строительство и «модернизация» медицинских учреждений займут… 80-100 лет. В стране необходимо построить около 500 региональных больниц. Но вряд ли государственно-частное партнерство — единственная возможность найти средства на здравоохранение.
Еще один аргумент в пользу пациента: если закон о государственно-частном партнерстве вступит в силу, за качество построенных клиник и медцентров можно быть спокойными. Это при сегодняшней системе здание проектирует одна организация, строит другая, а эксплуатирует третья. Государственно-частное партнерство позволит избежать этого: и проектированием, и строительством, и эксплуатацией будет заниматься одна и та же компания. Те, кто строит для себя, будут более внимательны к своей работе. Вновь возникает вопрос: быть может, проще внести изменения в процедуру государственного заказа?
Выгода частного партнера столь же относительна, как выгода пациента. Государство и коммерческая компания должны разделить все риски. Но на практике большинство рисков ляжет на инвестора. Проблемы могут быть связаны и со строительством здания, и с его эксплуатацией, и с финансированием учреждения.
Есть и риски, связанные непосредственно с государством. Например, риск национализации предприятия. Что выгоднее для госбюджета: расплатиться с частным инвестором или отобрать у него уже выстроенный медицинский центр? Ряд рисков вызван финансовым положением россиян: немногие способны заплатить за лечение. Сможет ли частная компания окупить больницу, которую построила? Все зависит от платежеспособности пациентов.
Сама по себе медицина — низкоокупаемое и очень сложное партнерство. Приведем пример: в психиатрии и наркологии частному инвестору возвращается примерно 70% вложений.
РЕЗУЛЬТАТОМ ПАРТНЕРСТВА МОГУТ БЫТЬ БЕСПЛАТНЫЕ ЛЕКАРСТВА
По мнению директора Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Ларисы Дмитриевны Попович , государственно-частное партнерство можно успешно реализовать в России, однако чрезмерный оптимизм может этому помешать. Сегодня в стране нет ни системы контроля государственно-частных партнерств, ни системы мотивации для обоих партнеров. Если частному инвестору предложить построить ФАП, он никогда не окупит свои расходы. В особенности если ФАП будет работать в системе ОМС. Инвестор не получит ничего, а государство будет должно выплатить ему компенсацию за упущенную прибыль. Поэтому не стоит гнаться за количеством и в спешном порядке передавать медицинские учреждения частным компаниям.
С мнением Ларисы Попович согласен и советник министра здравоохранения Республики Татарстан Ростислав Иванович Туишев . По его словам, проект удобен для государства, но при этом весьма затратен.
В отечественном понимании единственная форма государственно-частного партнерства — это концессия. Учреждение передают в управление частной компании, и она использует его для получения прибыли. Однако государственно-частное партнерство в медицине имеет несколько форм.
В Великобритании частные партнеры тоже строят клиники. Благодаря государственно-частному партнерству там выстроено более 100 крупных больниц. Инвестор строит здание, оборудует его и затем 30 лет его обслуживает. Все это время он получает фиксированную оплату от государства.
При этом все расчеты за медицинские услуги в английских клиниках находятся за рамками государственно-частного партнерства. Медицинскую помощь оказывает только государственное учреждение. Успешных примеров передачи самого процесса лечения в руки частного инвестора не так много.
Однако именно государственно-частное партнерство в сфере медицинских услуг наиболее интересно для российских государственных органов.
Начальник отдела регулирования цен в социальной сфере Федеральной службы по тарифам Иван Михайлович Березкин обращает внимание на лекарственное обеспечение. Вместо того чтобы ограничиваться сдачей медицинских учреждений в концессию, перспективнее создавать государственно-частные партнерства с фармпроизводителями. Такие контракты распространены за рубежом. Например, в США пациенты второго года лечения бесплатно получают Авастин — препарат для лечения ряда онкологических заболеваний. Лекарственную помощь оплачивает производитель. В России лекарство стоит более 20 тыс. руб. за один флакон.
В странах, где пациент не отдает последние деньги за препарат, а получает его, пятилетняя выживаемость больных колоректальным раком и раком молочной железы составляет 95%. В России, где онкобольные испытывают огромные финансовые трудности, — 60%. В отличие от медицинского партнерства, сотрудничество государства и фармпроизводителя оградило бы пациента от лишних трат.
Но, по всей видимости, бесплатное обеспечение спасающими жизнь лекарствами плохо согласуется с «оптимизацией» расходов федерального бюджета на здравоохранение. Правда, и сдача медицинских учреждений в концессию экономит государственные средства лишь на первом этапе. В дальнейшем пациенты могут просто не прийти в больницу. А зачем, если лечат лишь тех, кто в состоянии платить? Неполученную прибыль частному партнеру возместит государство. «Экономия средств» будет очевидна.
