Фонд обязательного мед страхования. Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования
Система обязательного медицинского страхования состоит из федерального и регионального уровней. Основные практические функции по обеспечению медицинского страхования выполняет Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС). В данной статье мы рассмотрим что такое ТФОМС, какую структуру имеет и какие выполняет задачи данный фонд, а также за счет каких средств формируется бюджет ТФОМС.
Правовые основы деятельности ТФОМС, структура и задачи фонда
Деятельность ТФОМС осуществляется в рамках Федерального закона от 29.11.2010 № 326. Указанным документом фонд определен в качестве самостоятельного участника системы обязательного медстрахования с передачей ему отдельных функций страховщика. В состав основных задач фонда указанным нормативным правовым актом включены:
- Реализация права граждан на получение бесплатной медицинской помощи в пределах нормативов, установленных законодательством;
- Выплата страхового возмещения при наступлении страховых случаев, подпадающих под действие программы ОМС;
- Обеспечение доступности медицинских услуг и процедур для всех застрахованных лиц;
- Разъяснительная и информационная деятельность;
- Привлечение к ответственности работодателей и иных лиц;
- Формирование отчетности и ведение информационных баз данных о застрахованных лицах.
В состав подзаконных актов, регламентирующих деятельность ТФ, входят отдельные приказы и распоряжение Минздрава РФ. В частности, приказом от 21.01.2011 № 15н утверждено типовое Положение о ТФОМС. Указанные функции ТФОМС осуществляет за счет взносов, уплачиваемых в его бюджет работодателями всех сфер деятельности (для работающих застрахованных лиц), либо гражданами (если они не находятся в трудовых отношениях). Таким образом, формирование бюджета ТФОМС осуществляется за счет пропорционального распределения средств:
- Единого социального налога;
- Единого налога на вмененный доход по определенным видам деятельности;
- Страховых взносов, уплачиваемых предпринимателями.
Порядок распределения взносов между федеральным и территориальным фондом определяется на федеральном уровне и может изменяться путем установления соответствующих норм. Помимо этого, доходы ТФ формируются за счет субвенций от региональных властных органов, дополнительных программ финансирования, штрафных санкций за нарушение законодательства о страховых взносах и т.д.
По форме деятельности Территориальный фонд ОМС является некоммерческой организацией, имеющей представительства в каждом регионе страны. В отличие от аналогичной структуры федерального уровня, ТФОМС реализует программу медицинского страхования в пределах региона. Система обязательного медстрахования предусматривает контроль Федерального фонда ОМС за выполнением функций территориальными подразделениями.
Расходование средств ТФОМС
Состав доходов и расходов Территориального фонда обязательного медицинского страхования формируется региональными органами власти и утверждается законодательным актом на территории каждого субъекта РФ. Исходя из предоставленных полномочий, расходование средств из бюджета ТФОМС может осуществляться исключительно на следующие цели:
- Реализация программы медстрахования на территории субъекта РФ;
- Расходы на обеспечение деятельности структурных подразделений фонда.
Программа ОМС, действующая на территории каждого субъекта РФ, предусматривает выдачу гражданам полисов страхования, гарантирующих предоставление бесплатной медицинской помощи в пределах установленного перечня услуг и процедур. Именно за счет средств ТФОМС осуществляется выделение средств страховым компаниям по факту выдачи полиса, которые, в свою очередь, будут направлены на оплату конкретных видов медицинской помощи при наступлении страховых случаев.
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования - обособленное некоммерческое государственное финансово-кредитное учреждение.
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования - это юридическое лицо, имеющее самостоятельный баланс, обособленное имущество, счета в Центральном банке РФ и других кредитных организациях, печать со своим наименованием, бланки и штампы установленного образца.
ФФОМС необходим для реализации политики государства в области обязательного медицинского страхования граждан как одной из частей программы государственного социального страхования.
ФФОМС осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством РФ .
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет следующие функции:
· принимает участие в разработке программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
· аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, обеспечивает собственную финансовую устойчивость за счет формирования использования в случае необходимости резервов.
· обладает правом начислять и взыскивать со страхователей для неработающих граждан недоимку по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, штрафы и пени;
· устанавливает формы отчетности и определяет порядок ведения учета и порядок ведения отчетности оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
· издает нормативные правовые акты и методические указания в соответствии с полномочиями, установленными законодательством РФ;
· ведет единый регистр застрахованных лиц, единый реестр медицинских организаций,
· имеет право на обработку персональных данных застрахованных лиц;
· проводит проверку достоверности информации, предоставленной субъектами, контролирует соблюдение законодательства субъектами обязательного медицинского страхования;
· иные функции .
Система ОМС в России
В настоящее время медицинское страхование осуществляется в России в двух формах: обязательном (ОМС) и добровольном (ДМС). ОМС является всеобщим и реализуется по единым правилам и программам ОМС. Программы включают «гарантируемый» объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам. ДМС обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных программами ОМС. ДМС может быть коллективным и индивидуальным.
В качестве участников программы медицинского страхования выступают:
Застрахованные -- все граждане РФ как потребители медицинских услуг;
Страхователи -- юридические и физические лица; для работающих -- предприятия, учреждения, организации, для неработающих -- органы исполнительной власти;
Страховая медицинская организация (СМО), которая обязана заключать договора с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным и оплачивать оказанную услугу в случае наступления страхового случая;
Медицинское учреждение, которое лечит застрахованного и получает денежные средства от СМО;
Федеральный и территориальный фонды ОМС.
Страхователями при ОМС являются: для неработающего населения (пенсионеры, дети, студенты, инвалиды, безработные) -- органы государственной власти всех уровней; для работающего населения -- работодатели (предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью).
Страхователями при ДМС выступают сами граждане (индивидуальное страхование) или работодатели, представляющие интересы своих работников. При этом работодатели могут финансировать ДМС только при наличии прибыли, так как лишь она может быть источником средств на ДМС. ДМС осуществляется различными страховыми компаниями, получившими лицензию на данную деятельность.
Документом, дающим гарантии человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС, является страховой полис.
Для сбора обязательных страховых взносов в системе ОМС созданы Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования -- ФФОМС и ТФОМС. Денежные средства ФФОМС являются государственной собственностью. Страхователи перечисляют отчисления в ФФОМС и ТФОМС. ТФОМС переводит средства на счета страховых медицинских организаций (СМО). СМО -- это организации, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. СМО выплачивают медицинским учреждениям деньги за лечение граждан. В целом финансирование в рамках обязательного медицинского страхования представлено на рисунке 2.
Рисунок 2. Взаимодействие участников системы ОМС
28 ноября 2018 , Президент России подписал разработанный Правительством Федеральный закон о бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов Федеральный закон от 28 ноября 2018 года №433-ФЗ. Проект федерального закона был внесён в Госдуму распоряжением Правительства от 29 сентября 2018 года №2073-р. Федеральным законом утверждается бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования, определяется общий объем его доходов, которые будут обеспечены в том числе за счет страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего и неработающего населения, а также общий объем расходов.
29 сентября 2018 , Организация системы здравоохранения. Медицинское страхование О внесении в Госдуму законопроекта о бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов Распоряжение от 29 сентября 2018 года №2073-р. Доходы ФОМС предусмотрены в сумме: на 2019 год – 2 098,2 млрд рублей, на 2020 год – 2 349,9 млрд рублей, на 2021 год – 2 495,8 млрд рублей (бюджет 2018 года – 1 887,9 млрд рублей). Расходы предусмотрены в сумме: на 2019 год – 2 190,4 млрд рублей, на 2020 год – 2 350,5 млрд рублей, на 2021 год – 2 501,5 млрд рублей (бюджет 2018 года – 1 994,1 млрд рублей).
5 декабря 2017 , Организация системы здравоохранения. Медицинское страхование Президент России подписал разработанный Правительством Федеральный закон о бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов Федеральный закон от 5 декабря 2017 года №368-ФЗ. Проект федерального закона был внесён в Госдуму распоряжением Правительства от 29 сентября 2017 года №2080-р. Федеральным законом утверждается бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования, определяется общий объём его доходов, которые будут обеспечены, в том числе поступлениями страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего и неработающего населения, а также общий объём расходов. Показатели бюджета Фонда рассчитаны в соответствии с требованиями законодательства исходя из численности граждан, застрахованных в системе обязательного медицинского страхования.
16 октября 2017 , Организация системы здравоохранения. Медицинское страхование Президент России подписал разработанный Правительством Федеральный закон об исполнении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2016 год Федеральный закон от 16 октября 2017 года №290-ФЗ. Проект федерального закона был внесён в Госдуму распоряжением Правительства от 26 мая 2017 года №1034-р. Федеральным законом утверждается отчёт об исполнении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2016 год. В отчёте отражены доходы, расходы, а также объём дефицита бюджета Фонда.
29 сентября 2017 , Организация системы здравоохранения. Медицинское страхование О внесении в Госдуму законопроекта о бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов Распоряжение от 29 сентября 2017 года №2080-р. Доходы ФОМС предусмотрены в сумме: на 2018 год – 1 887,9 млрд рублей, на 2019 год – 1 992,9 млрд рублей, на 2020 год – 2 138,5 млрд рублей (бюджет 2017 года – 1 705,9 млрд рублей). Расходы предусмотрены в сумме: на 2018 год – 1 994,1 млрд рублей, на 2019 год – 2061,3 млрд рублей, на 2020 год – 2 138,5 млрд рублей (бюджет 2017 года – 1 735 млрд рублей).
20 декабря 2016 , Организация системы здравоохранения. Медицинское страхование Президент России подписал разработанный Правительством Федеральный закон о бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов Федеральный закон от 19 декабря 2016 года №418-ФЗ. Проект федерального закона был внесён в Госдуму распоряжением Правительства от 28 октября 2016 года №2265-р. Федеральным законом утверждается бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования по доходам, которые будут обеспечены в том числе поступлениями страховых взносов за работающее и неработающее население, и расходам.
20 декабря 2016 , Организация системы здравоохранения. Медицинское страхование Президент России подписал разработанный Правительством Федеральный закон об изменениях в бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2016 год Федеральный закон от 19 декабря 2016 года №432-ФЗ. Проект федерального закона был внесён в Госдуму распоряжением Правительства от 28 октября 2016 года №2269-р. В соответствии с Федеральным законом остатки средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования по итогам года в размере 91,2 млрд рублей, которые должны были перечисляться в федеральный бюджет, останутся в бюджете ФОМС. Это позволит обеспечить выполнение государственных обязательств в части финансирования Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе базовой программы ОМС.
31 октября 2016 , Организация системы здравоохранения. Медицинское страхование Президент России подписал разработанный Правительством Федеральный закон об исполнении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2015 год Федеральный закон от 31 октября 2016 года №379-ФЗ. Проект федерального закона был внесён в Госдуму распоряжением Правительства от 1 июня 2016 года №1068-р. В соответствии с Федеральным законом доходы бюджета Фонда за 2015 год составили 1573,5 млрд рублей, расходы – 1638,8 млрд рублей. Бюджет Фонда за отчётный период исполнен с дефицитом в объёме 65,3 млрд рублей.
28 октября 2016 , Организация системы здравоохранения. Медицинское страхование О внесении в Госдуму законопроекта об изменениях в бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2016 год Распоряжение от 28 октября 2016 года №2269-р. Законопроектом предлагается сохранить остатки средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования по итогам года в размере 91,2 млрд рублей, которые должны были перечисляться в федеральный бюджет, в бюджете ФОМС. Это позволит обеспечить выполнение государственных обязательств в части финансирования Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе базовой программы ОМС, а также продолжить повышение заработных плат медицинских работников в соответствии с «майскими указами».
28 октября 2016 , Организация системы здравоохранения. Медицинское страхование О внесении в Госдуму законопроекта о бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов Распоряжение от 28 октября 2016 года №2265-р. Доходы предусмотрены в сумме: на 2017 год – 1 705,9 млрд рублей, на 2018 год – 1 841,1 млрд рублей, на 2019 год – 2 067,4 млрд рублей (бюджет 2016 года – 1 661,7 млрд рублей). Расходы предусмотрены в сумме: на 2017 год – 1 735 млрд рублей, на 2018 год – 1 911,7 млрд рублей, на 2019 год – 2 022,3 млрд рублей (бюджет 2016 года – 1 688,5 млрд рублей).
15 декабря 2015 , Организация системы здравоохранения. Медицинское страхование Президент России подписал Федеральный закон о бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2016 год Федеральный закон от 14 декабря 2015 года №365-ФЗ. Проект федерального закона был внесен в Госдуму распоряжением Правительства от 23 октября 2015 года №2132-р. Федеральным законом утверждается бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее – Фонда) по доходам, которые будут обеспечены в том числе поступлениями страховых взносов за работающее и неработающее население, и расходам.
1Медицинское страхование – это одна из форм социальной защиты населения в случае потери здоровья по любой причине.
Цель медицинского страхования гарантировать гражданам при возникновении страхового случая (заболевания) получение медицинской помощи за счёт накопленных средств и финансирования профилактических мероприятий.
Закон РФ от 28 июня 1991 г. “О медицинском страховании граждан” был полностью введён в действие с 18 января 1993 года. Введение обязательного медицинского страхования означало для государственного здравоохранения переход к смешанной системе финансирования, а именно – к бюджетно-страховой системе.
Бюджетные средства обеспечивают финансирования в части неработающего населения (пенсионеры, домохозяйки, учащиеся) а внебюджетные средства – работающих граждан.
Страхователями выступают исполнительные органы субъектов РФ, местное самоуправление и хозяйствующие субъекты а так же граждане – предприниматели.
Для реализации указанного закона и осуществление государственной политик в области обязательного мед. страхования были сформированы федеральный и территориальные фонды обязательного мед. страхования. Фонды ОМС являются самостоятельными некоммерческими финансовыми учреждений. Они предназначены для аккумулирования финансовых ресурсов на обязательное мед. страхования, обеспечение финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивание фин. Ресурсов на его проведение.
Федеральный фонд ОМС создан с постановления верховного совета РФ от 24 января 1993.На федеральный фонд возложены следующие функции:
Создание условий деятельности территориальных фондов ОМС по обеспечению финансирования программ обязательного мед. страхования.
Финансирование целевых программ в рамках обязательного мед. страхования.
Разработка нормативно методических документов, обеспечивающих реализацию закона “о мед. страховании граждан РФ”
Организация подготовки специалистов ОМС
Участие в создании территориальных фондов ОМС и в разработке программ обязательного медицинского страхования.
Финансовые средства фонда формируются за счёт:
Страховых взносов работодателей в виде обязательных отчислений.
Взносов территориальных фондов ОМС на реализацию совместных программ, выполняемых на договорных началах.
За счёт ассигнований из федерального бюджета на выполнение республиканских программ ОМС.
За счёт доходов от использования временного свободных финансовых средств федерального фонда.
За счёт нормированного страхового запаса финансовых средств фонда.
За счёт добровольных взносов и иных поступлений не запрещённых законодательством РФ.
Территориальные фонды ОМС создаются местными органами власти и действуют на основании положения о территориальном фонде ОМС. Который утверждён постановлением верховного совета 24 февраля 1993г.
В регионах (областях, краях, республиках) могут создаваться филиалы. Территориальный фонд создаётся для финансирования территориальных программ ОМС. Территориальный фонда ОМС выполняет следующие функции:
Аккумулирует финансовые средства территориального фонда на ОМС.
Осуществляет финансирование территориальной программы ОМС.
Осуществляет финансово кредитную деятельность по обеспечению деятельности системы ОМС.
Выравнивает финансовые ресурсы городов, районов и др. территорий.
Осуществляет контроль за своевременным и полным поступлением в территориальный фонд страховых взносов.
Осуществляет взаимодействие с федеральным фондом и другими территориальные фондами.
Главными доходами ОМС являются страховые взносы работодателей и страховые платежей на неработающее население (90% от общей суммы доходов)
Порядок зачисления сумм страховых взносов определяется федеральным казначейством и министерство финансов. Что касается страховых взносов по неработающему населению, то их регламентирует правительство субъектов федерации и местная администрация за счёт средств предусмотренных в бюджетах.
